PRF-G: UMA ADAPTAÇÃO DO PROTOCOLO DE CHOUKROUN

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CENTRO EUROPEU DE PÓS-GRADUAÇÃO

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PRF-G: UMA ADAPTAÇÃO DO PROTOCOLO DE CHOUKROUN

Dra. Marina de Lima Barbosa Janssen

Porto, 2015

Trabalho apresentado ao Centro Europeu de Pós- Graduação como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Implantologia e Reabilitação Oral.

Orientador: Dr. Hiram Fischer Trindade

RESUMO

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A hipótese do PRF-G, gel de fibrina rico em plaquetas, parte do princípio da adaptação do protocolo de um método pré-existente desenvolvido por Joseph Choukroun. A proposta deste scientific paper é de remodelar algumas das etapas para a obtenção de algo que visa contribuir e tornar ainda mais práticas e eficazes as cirurgias de implantologia, proporcionando maior previsibilidade do procedimento e conforto pós- operatório para o paciente, principalmente no que diz respeito a cicatrização de tecidos moles e ao período de regeneração óssea. O PRF-G é a combinação de procedimentos inovadores e de baixos riscos, já que se trata de um biomaterial autógeno de simples obtenção. Sendo o PRF um método pioneiro, o PRF-G vem através de uma hipótese para trazer ainda mais possibilidades de aplicações clínicas que objetivam alcançar as expectativas da implantologia atual. Através das obras observadas na revisão bibliográfica e com os experimentos para obtenção do biomaterial, é possível constatar o quanto o PRF-G pode fazer a diferença diante da constante evolução da implantologia moderna.

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 01

METODOLOGIA 02

PARTE I 03

Capítulo I – Revisão Bibliográfica 03

  1. Conceito de PRF 03

    1. Considerações a respeito do PRF 03

    2. Contagem de plaquetas 07

    3. Fatores de crescimento 09

    4. Exames pré-clínicos 10

    5. Método de obtenção do coágulo de fibrina 13

    6. Materiais e instrumentos que auxiliam na obtenção do PRF 14

    7. Do coágulo de fibrina para PRF e suas aplicações clinicas 15

    8. Vantagens e desvantagens 18

PARTE II 20

Capítulo II 20

  1. Experimentos práticos e percepções do PRF-G 20

  2. Sugestões de aplicações clínicas do PRF-G combinado com outro biomaterial particulado em implantologia 22

    1. Preservação de osso alveolar imediatamente após a exodontia 22

    2. Preenchimento do seio maxilar 23

CONCLUSÃO 24

BIBLIOGRAFIA 26

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1 – Estudo de microscopia fotônica 07

Fig. 2 – Gráficos 09

Fig. 3 – Estudo de microscopia fotônica 14

Fig. 4 – Centrífuga 14

Fig. 5 – Caixa para a coleta do exudato, grade, bandeja, cilindros brancos, pistão de

metal; porta-tubos; mini-bandeja; tesoura; espátula; taça metálica e pinça 14

Fig. 6 – Punção venosa 15

Fig. 7 – Distribuição dos tubos na centrifuga em equilíbrio 15

Fig. 8 – Tubos na grade após a centrifugação 15

Fig. 9 – Remoção do PRF com pinça após centrifugação do sangue venoso coletado 17

Fig. 10 – Colocação da placa compressora após separação obtenção do PRF 17

Fig. 11 – Obtenção da membrana de PRF após 1 minuto com a placa compressora e a

caixa fechada 17

Fig. 12 – Obtenção do exudato do PRF 17

Fig. 13 – Coleta do exudato no fundo da caixa 18

Fig. 14 – Membrana de PRF 18

Fig. 15 – Plug 18

Fig. 16 – Membrana de PRF triturada para a sua mistura a um biomaterial 18

Fig. 17 – Mistura do PRF, imediatamente após a centrifugação com o biomaterial 21

Fig. 18 – Taça metálica refrigerada e biomaterial (MBCP) 21

Fig. 19 – “Gelificação” do PRF com o biomaterial 22

Fig. 20 – gelificação” do PRF com o biomaterial (segurando a taça metálica verticalmente) 5 minutos após colocação na taça metálica refrigerada 22

Fig. 21 – PRF-G numa visão de perfil 22

Fig. 22 – PRF-G com biomaterial, mantendo forma, consistência do biomaterial 22

INTRODUÇÃO

Com os avanços notados na implantologia, é possível observar a maior previsibilidade do prognóstico positivo, haja vista que um planejamento prévio incluindo exames pré- clínicos, anamnese e preparação do paciente, colabora para a perduração do sucesso do tratamento. Outros aspectos que merecem a atenção de profissionais da implantologia refere-se ao conforto pós-operatório e o mínimo de momentos cirúrgicos possíveis para o alcance do resultado final desejado. Isso se refere tanto a nível de tecido ósseo, com uma privilegiada osteointegração, quanto a nível de regeneração gengival. A funcionalidade, estética e a longevidade do tratamento anfêmero implantológico são altamente requisitados.

Joseph Choukroun e seus associados são pioneiros no uso do protocolo PRF em cirurgia oral e maxilo-facial. O epicentro deste scientific paper traz a hipótese da utilização do protocolo de Choukroun como ponto de partida para a obtenção do PRF em forma de gel, (PRF-G), tendo-se a frente uma alta gama de possibilidades para sua aplicação, quando combinado com biomateriais. A hipótese foi experimentada a nível laboratorial através do método para a obtenção do PRF de Choukroun, com a centrifugação sanguínea, seguindo os mesmos princípios. Entretanto, alguns aspectos referentes ao tempo de espera para o manuseio da fibrina rica em plaquetas, sua consistência e distribuição do biomaterial obtido, bem como seu modo de aplicação na cirurgia oral é que se distingue por um método único de acordo com os experimentos. A proposição do tema defende a probabilidade do PRF-G possibilitar uma distribuição homogênea do biomaterial, o que por sua vez proporciona um melhor aproveitamento das propriedades de forma tridimensional, tanto do PRF quanto do biomaterial de eleição.

Diante de algumas notáveis e suficientes vantagens perante os métodos anteriores ao PRF, este trata-se de um marco para a evolução da odontologia e outras áreas médicas, e o PRF-G seria a inovação do protocolo de Choukroun, o que neste caso em específico, está destinado à implantologia. Não obstante, a iniciativa traz perspectivas mais atraentes por prover o resultado de um material extraído do próprio paciente, fornecendo ainda menos riscos. Tantos aspectos positivos despertam interesses de acadêmicos e de profissionais, que se aplicam evidentemente nesta pesquisa, que a

propósito tem o ponto de partida acadêmico, mas sem dúvida será levada adiante no cotidiano profissional da autora. Sobre a pergunta que envolve a pesquisa o contexto será tratado para responder à seguinte problemática: Qual a relevância que o método desenvolvido por Choukroun pode contribuir com a evolução da implantologia moderna? Quais aspectos devem ser considerados para pesquisas futuras? Existirão outras formas de uso deste método desenvolvido para auxiliar a recuperação de feridas cirúrgicas a nível de tecido ósseo?

METODOLOGIA

Para a pesquisa, foi realizada uma revisão bibliográfica com a finalidade de adquirir conceitos que embasem o tema. Das fontes utilizadas existem artigos e vídeos, que compõem a base teórica que objetiva fundamentar o conteúdo.

Com o intuito de gerar uma maior visualização do conteúdo que está abordado, a proposta de utilizar-se de métodos pioneiros tem o propósito de trazer ainda mais teoria aos experimentos realizados e fundamentar a eficiência destes. Os assuntos que serão abordados nesta pesquisa visam proporcionar uma maior compreensão ao tema e estruturar o conceito que está sendo criado.

Sobre o método escolhido para o levantamento deste trabalho, a pesquisa bibliográfica serve de ponto de partida para a elaboração da pesquisa. Severino (2007) define a metodologia escolhida:

“A pesquisa bibliográfica é aquela que se realiza a partir do registro disponível, decorrente das pesquisas anteriores, em documentos impressos como livros, artigos, teses etc. Utiliza- se de dados ou de categorias teóricas já trabalhados por outros pesquisadores e devidamente registrados. Os textos tornam-se fontes dos temas a serem pesquisados. O pesquisador trabalha a partir das contribuições dos autores dos estudos analíticos constantes nos textos.” (SEVERINO, 2007, p. 122)

Desta forma, serão escolhidos autores que conceituam e referenciam o tema escolhido com um parecer baseado em pesquisas já realizadas, porém registradas e dignas de serem tratadas como fontes para outras pesquisas como esta.

PARTE I

Capítulo I – Revisão bibliográfica

  1. Conceito de PRF

    Antes de adentrar no conceito de PRF se faz necessário entender todo o contexto que está no entorno desde a retirada do sangue venoso do paciente até a produção final da membrana. Segundo Dohan et al. (2006), a fibrina é a forma ativada de uma molécula plasmática chamada fibrinogênio. Esta molécula fibrilar solúvel é facilmente encontrada tanto em plasma como em plaquetas α-grânulos, e desempenha um papel determinante na agregação plaquetária durante a hemostasia. Ela se transforma em uma espécie de cola biológica capaz de consolidar o cluster de plaquetas inicial, constituindo, assim, um muro de proteção ao longo de violações vasculares durante a coagulação. Na verdade, o fibrinogênio atua como o substrato final de todas as reações de coagulação. Sendo uma proteína solúvel, ele é transformado em fibrina insolúvel pela trombina, enquanto o coágulo de fibrina polimerizada constitui a primeira matriz de cicatrização do local lesionado.

    Joseph Choukroun, anestesista especializado ao combate a dor, elaborou o protocolo PRF no ano de 2001 na França, e o desenvolvimento do método tem como objetivo o acúmulo de plaquetas e liberação de citocinas no coágulo de fibrina. De acordo com Dohan et al. (2006) trata-se de um concentrado de plaquetas que permite obtenção da membrana enriquecida com fatores de crescimento.

    A membrana de PRF autóloga atua como uma rede de trabalho e induz para uma maior eficiência na migração e proliferação celular, consequentemente maior eficiência na cicatrização. Assim como mencionam os autores Wu et al. (2011) e Naik et al. (2013), muitas disciplinas da odontologia têm realizado estudos voltados à sua aplicação como fibrina reabsorvível. Recentemente, de acordo com Wu et al. (2011) e Dohan et al. (2006 & 2008) estudos revelaram que o PRF tem demonstrado uma liberação sustentada, lenta e muito significativa de fatores de crescimento por pelo menos uma semana, ou até 28 dias, o que implica que o método pode estimular o meio por

    significante tempo durante a cicatrização da ferida. “A membrana PRF é considerada como um concentrado de plaquetas de segunda geração pelo seu modo de obtenção, tendo em vista a não necessidade de uso de qualquer agente químico como um anticoagulante, cloreto de cálcio ou trombina bovina”, (Toffler et al., 2009). “O PRF representa um passo revolucionário no conceito de gel terapêutico de plaquetas” (Dohan et al., 2006).

    1. Considerações a respeito do PRF

      O PRF, segundo Dohan et. al (2006) representa um novo passo para o conceito de gel de plaquetas terapêutico. Dados clínicos revelam que este biomaterial serve como matriz favorável para o desenvolvimento de uma regeneração coerente sem excesso inflamatório. Por isso, é muito importante identificar todas as poderosas moléculas de regulação homeostática no coágulo PRF capazes de controlar a inflamação pós- cirúrgica. Embora secreções plaquetas desempenham obviamente um papel importante, muitos outros componentes sanguíneos são capazes de liberar citocinas específicas. Com outras palavras, o PRF possui propriedades que poderiam intervir na regulação de reações inflamatórias.

      De acordo com uma análise realizada por Dohan et. al (2006) os autores notaram que apenas o fator de crescimento vaso-endotelial (VEGF) apresenta concentrações sorológicas significativamente maiores do que os exsudados obtidos no PRF, quando comparado com as taxas plasmáticas. Alguma parte do VEGF detectado provavelmente resulta da ativação plaquetária, o que justifica a sua alta concentração no sangue ativado. A secreção leucocitária de VEGF poderia, assim, ser considerada negligenciável. Entretanto as diferenças entre o sangue ativado PRF e plasma pobre em plaqueta (PPP), como ilustrado na figura 3 observou-se um importante aprisionamento intrínseco de citocinas na matriz de fibrina PRF. Com tal conteúdo em uma cadeia de citocinas imune, tais como as interleocionas e sua angiogênese, o coágulo de PRF poderia ser considerado como um nó imune organizado. Isto se deve tanto por sua capacidade de defesa contra infecções ser bastante significativa, como também por suas propriedades quimiotáticas, haja vista a presença significante de diversas citocinas, isso sem desmerecer sua capacidade para facilitar o acesso ao local da lesão (neovascularização).

      De acordo com Nguyen et al. (2012) a falta de vascularização no tecido ósseo é um obstáculo importante que tem de ser considerado, a fim de alcançar o sucesso clínico, especialmente para a regeneração de grandes defeitos ósseos. A ausência de uma rede vascularizada limita o tamanho máximo efetivo de engenharia de tecido ósseo devido à insuficiência de nutrientes e oxigênio, disponíveis dentro das construções. A vascularização desempenha um papel crucial no fornecimento de oxigênio com células, nutrientes e remoção de resíduos das construções de engenharia de tecidos.

      A angiogênese consiste na formação de novos vasos sanguíneos no interior de uma ferida. Para que isto ocorra, se faz necessária a presença de uma matriz extracelular, para permitir a migração, divisão, e as alterações fenótipas de células endoteliais. Estudos apontaram que a matriz de fibrina induz diretamente a angiogênese.

      De acordo com Choukroun et al. (2006), existem 3 fatores determinantes para o sucesso da maturação dos tecidos moles: angiogênese, imunidade e cobertura endotelial. A membrana de PRF fornece auxílio a todos estes. Ainda segundo os autores, a membrana de PRF atua como um concentrado de plaquetas coletados em uma única membrana com constituintes sanguíneos que favorecem o reparo e imunidade tecidual. Apesar de plaquetas e leucócitos citocinas desempenharem um papel importante na biologia deste biomaterial, é a matriz de fibrina, segundo os autores, que é o fator responsável pelo real potencial terapêutico do PRF.

      Aparentemente o PRF não demonstra estímulo de proliferação celular a longo prazo, mas pode desempenhar um papel importante na revascularização do enxerto, apoiando a angiogenese.

      O PRF, como uma matriz de fibrina fisiológica, serve como uma rede para as células- tronco, especialmente quando uma angiogênese acelerada ocorre na membrana de fibrina. Este aspecto é de particular interesse no caso de grandes defeitos ósseos. De fato, tal cicatrização exige acumulação de células-tronco medulares e sua conversão em direção ao fenótipo osteoblasto.

      De acordo com as conclusões estabelecidas na obra de Choukroun et al. (2006) a experiência clínica confirma que o PRF pode ser considerado como um biomaterial de regeneração, dispondo de todos os parâmetros necessários que permitam um ótimo reparo celular. Estes consistem de uma matriz de fibrina polimerizada numa estrutura tetramolecular, a incorporação de plaquetas, leucócitos, citocinas e a presença de células mesenquimais da circulação sanguínea. Apesar das citocinas presas na rede de PRF serem gradualmente liberadas e capazes de acelerar o fenômeno celular, a estrutura da rede de fibrina é o elemento-chave do avanço no processo de reparo tecidual. Do ponto de vista clínico, este biomaterial serve para acelerar a cicatrização fisiológica.

      Segundo uma análise histológica realizada por pelos autores, foi possível avaliar o potencial do PRF em combinação com enxerto ósseo liofilizado na melhora da regeneração óssea em elevações do seio maxilar. A análise histomorfométrica mostra que estruturas ósseas entre o grupo controle (apenas enxerto óseo liofilizado) e grupo teste (enxerto ósseo liofilizado + PRF) se assemelham. Mas o período de cicatrização dos 2 grupos não era idêntico (8 meses e 4 meses, respectivamente). Portanto, o uso de PRF com exerto ósseo liofilizado para realizar aumento de seio maxilar parece acelerar a regeneração óssea e permite a colocação do implante após apenas quatro meses do procedimento cirúrgico. Assim, o tempo de cicatrização entre o enxerto sinusal e colocação do implante poderia ser reduzido consideravelmente usando PRF .

      Estas análises histológicas destacam outras vantagens da utilização de PRF. O seu uso em adjunção com o exerto ósseo liofilizado torna possível aumentar o volume do enxerto sem prejudicar a qualidade da maturação das células ósseas imaturas e a densidade óssea

      A fibrina é uma matriz de suporte reconhecida pelo transplante da proteína morfogenética óssea. Portanto, a matriz de fibrina associada a esta tem propriedades angiotróficas, hemostáticas e ósseo-condutoras. As proteínas morfogenéticas ósseas envolvidas na matriz de fibrina são progressivamente libertadas e quando transplantadas por via intramuscular são capazes de induzir o osso. Esta liberação de citocina progressiva é uma característica comum de um coágulo de fibrina natural in vivo e provavelmente também no PRF.

    2. Contagem de plaquetas

       

      Fig. 1 – Estudo de microscopia fotônica, segundo Dohan et al., (2010)

      De acordo com um estudo realizado através da obra de Dohan et al. (2010) a contagem de plaquetas mostra de forma clara que não houve nenhuma plaqueta deixada dentro da camada de células vermelhas do sangue, o PPP, ou o exudato fornecido por comprimir o coágulo PRF. Assim, a maioria das plaquetas provenientes da amostra de sangue foram recolhidas em membranas PRF. Ainda de acordo com o autor, este resultado era esperado por causa da estreita relação entre a fibrina e plaquetas após a coagulação, e parecia confirmar os primeiros estudos sobre as concentrações de fator de crescimento plaquetário em membranas PRF.

      “A contagem de leucócitos também confirma que mais da metade deles foram presos em membranas PRF, e pequenos linfócitos pareciam recolhidos principalmente. Esses leucócitos já foram apontados em culturas de células com PRF e não parecem ser danificados durante a sua obtenção. Este resultado tem um forte impacto clínico, porque a quantidade de leucócitos implantado no interior de cada membrana é considerável e pequenos linfócitos são particularmente eficientes na regulação de reações inflamatórias. Além disso, a composição celular do PRF implica que este biomaterial é um tecido vivo derivado do sangue e têm de ser manuseado com cuidado para manter o seu conteúdo celular estável” (Dohan et al., 2010).

      Dohan et al., (2010) também realizou um estudo de microscopia fotônica, que mostrou que a distribuição de plaquetas e de leucócitos dentro do coágulo não foi uniforme. As plaquetas e os leucócitos foram concentrados em uma camada intermediária localizada entre células vermelhas e o coágulo de fibrina. Portanto, no momento da colheita de coágulos para cirurgia, os operadores devem recolher essa camada esbranquiçada. Este passo se faz necessário para a preservação de uma pequena camada de células vermelhas no final coágulo PRF para recolher o máximo de plaquetas e leucócitos possíveis. Esta parte do processo é feita com uma tesoura e continua a ser dependente do operador. O conhecimento preciso da arquitetura do coágulo é necessário para a preparação adequada do PRF.

      Este conhecimento é também muito importante para a utilização clínica do PRF, porque não se pode esperar os mesmos efeitos biológicos e clínicos das duas extremidades da membrana. Desta forma, as técnicas cirúrgicas devem ser cuidadosamente adaptadas para a composição da membrana em algumas aplicações delicadas.

      Ainda de acordo com o autor, a avaliação pelo exame microscópico eletrônico de varredura mostrou que os glóbulos vermelhos foram amplamente predominantes na parte vermelha do coágulo PRF, e os leucócitos estavam distribuídos na junção entre as partes vermelhas e amarelas do coágulo. Apenas alguns glóbulos vermelhos foram identificados no resto do coágulo, que eram provavelmente artefatos decorrentes da manipulação deste. Dohan et al. (2010), também reforça a seguinte questão:

      “A morfologia de plaquetas é totalmente modificada por agregação e processo de coagulação. Portanto, não foi possível identificar as plaquetas não ativadas (corpos discoides), mas sim apenas um grande agregado de plaquetas-polímeros de fibrina com a obtenção dos mesmos resultados com PRP ativado por trombina. Também foi possível verificar a contribuição de plaquetas para a rigidez estrutural da rede de fibrina. O exame PRF-membrana mostrou o seguinte efeito de compactação sobre a matriz de fibrina: as cadeias de fibrina foram condensadas e presas umas as outras. As membranas de PRF eram mais densas do que um coágulo de sangue ou mesmo um PRP comum. Quando as membranas PRF são utilizadas para o fechamento da ferida na cirurgia oral, o tempo de reabsorção significativo destas membranas é bastante longo, na sequência de um processo de remodelação lenta da matriz de fibrina em um tecido de cicatrização” (Dohan et al., 2010).

    3. Fatores de crescimento

      Conforme o estudo realizado por Dohan et al. (2008), foi demonstrado que a densa membrana de PRF libera altas quantidades de 3 distintos fatores de crescimento: TGFβ- 1 (Transforming growth factor); plaquetas derivadas dos fatores de crescimento AB, PDGF-AB (Platelet derived growth factor); VEGF (Vascular endothelial grouwth factor), além de uma importante glicoproteína para a coagulação da matrix cellular, a TSP-1 (Thrombospondin). A ELISA quantitativa foi realizada em diversos momentos, como ilustrado nos gráficos abaixo, com as concentrações distintas de cada fator de crescimento:

       

      Fig. 2 – Gráficos, segundo Dohan et al. (2008)

      Além disso, a comparação entre a quantidade da liberação do conteúdo da membrana após extração forçada permite aos autores concluírem que na matrix de fibrina segue-se uma grande produção de TGFb-1 e de VEGF, durante todo o período experimental.

      Os tipos de células, tipos de implante e de tecidos ósseos, fatores de crescimento e citocinas estão envolvidos de uma forma coordenada durante o processo inflamatório, formação e remodelação óssea. Isto significa que a osteointegração deve ser considerada como uma reação não exclusiva de um material de implante específico, mas como a expressão do potencial de regeneração endógena inerente ao tecido ósseo. O objetivo final é obter uma cicatrização óssea rápida e orientada da porção peri-implante, que desencadeia em rápida osteointegração para a ligação estrutural funcional e direta entre osso vital e superfície do implante, permitindo desta forma a rápida aplicação de cargas. Uma melhor compreensão dos eventos biológicos complexos que ocorrem na interface osso-implante acabará por levar a melhores estratégias de design biologicamente conduzidos para implantes endósseos.

    4. Exames pré-clínicos

      A importância dos exames pré-clínicos e motivação do paciente para obtenção dos resultados almejados é determinante para o sucesso do procedimento. Uma série de fatores que possam afetar a angiogênese, ou com outras palavras, limitar o aporte de oxigênio, podem desencadear no comprometimento da regeneração óssea, implicando negativamente na osteointegração. De acordo com Choukroun et al. (2006) propõe-se que a osteointegração não é o resultado de uma resposta vantajosa ao tecido biológico, mas sim, uma resposta à ausência de fatores que influenciem os tecidos de forma negativa, tais como níveis de vitamina D e lipídios.

      Segundo Maeda et al. (2014) a vitamina D é primordial em funções que referem ao metabolismo ósseo, porém pode também estar relacionada na fisiopatogênese de diversas doenças. Em adultos, a hipo-vitaminose D pode desencadear à osteomalacia, ao hiperparatiroidismo secundário e, o que desencadeia em um aumento da reabsorção óssea, favorecendo a perda de massa óssea e o desenvolvimento de osteopenia e osteoporose. “De acordo com o consenso realizado pela Sociedade Brasileira de

      Endocrinologia e Metabologia no ano de 2014, entende-se que a hipovitaminose D é um problema de saúde pública e de alta incidência” (Maeda cit in. Bishof, 2004).

      Segundo Maier et al. (2013), que realizou uma investigação para verificar os níveis de vitamina D no sangue de 1.119 pacientes admitidos em uma unidade e cirurgia ortopédica, os níveis considerados para a pesquisa foram prevalência do normal (30 ng / mL), insuficiente (20-30 ng / mL), e deficiente (\ 20 ng / mL).

      “No geral, 84% dos pacientes tinham níveis insuficientes de vitamina D e 60% eram a vitamina D deficiente. A prevalência de níveis baixos de vitamina D foi maior durante o inverno e os meses com menos horas de sol. Os níveis de vitamina D não variaram de acordo com a idade, o sexo, e as doenças. Os indivíduos com obesidade, hipertensão, osteoporose e eram mais propensos a ter níveis baixos de vitamina D em comparação com os seus homólogos saudáveis.” (Maier et al., 2013)

      Apenas 15% estavam na faixa alvo de 30 a 60 ng/mL. A prevalência de níveis baixos de vitamina D foi maior durante o inverno e os meses com menos horas de sol. Os níveis de vitamina D não variaram de acordo com a idade, o sexo e as doenças. Os indivíduos com obesidade, hipertensão e osteoporose eram mais propensos a ter níveis baixos de vitamina D em comparação com os seus homólogos saudáveis.

      Com relação à importância da Vitamina D para a regeneração óssea Maier et al. (2013) afirma que a vitamina D desempenha um papel crucial na mineralização do osso, e com a deficiência dela o resultado é diminuição da mineralização óssea e hiperparatiroidismo secundário, aumentando a perda de osso cortical. Em certos casos, a deficiência grave de vitamina D pode levar a osteomalacia.

      Além de tantos outros benefícios, Youssef et al. (2011) ainda afirma que estudos in vitro descobriram que a vitamina D tem uma atividade inibidora sobre estirpes de bactérias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, assim como outras. Na presença de 50,000-90,000 UI/ml de vitamina D, os organismos foram mortos ou demonstraram marcada inibição do crescimento.

      Quanto aos lipídios, de acordo com Tintut & Demer (2014) eles têm uma função

      importante no metabolismo esqueletal e na saúde óssea. A restrita permeabilidade radial do osso cortical aparentemente afeta as funções metabólicas das células ósseas. Lipoproteínas são veículos para o transporte de vitaminas lipossolúveis em seu núcleo lipídico, tais como as vitaminas D e K, que têm papéis importantes no metabolismo ósseo. A vitamina D regula as concentrações séricas do cálcio e fósforo, enquanto a vitamina K é necessária para a ativação por gama-carboxilação de osteocalcina, reguladores conhecidos de maturação mineral, delimitando ou retardando o processo de maturação mineral como um passo terminal da formação de tecido ósseo.

      Ainda de acordo com as considerações do autor, durante a formação óssea, a vascularização tem uma função muito importante, suprindo nutrientes, assim como permitindo acesso às células precursoras osteogênicas que permanecem em estreita associação com os vasos sanguíneos. Os ósteons de osso cortical estão centrados em um vaso, o qual é revestido por uma matriz subendotelial, e o osso trabecular é adjacente à matriz subendotelial de medula dos vasos sinusoidais. Desde que modificadas as lipoproteínas e lipídios bioativos são também liberadas de forma sistêmica ao compartimento de tecido ósseo. Lipoproteínas e lipídios podem acumular-se na matriz subendotelial dos vasos ósseos humanos como fazem no endotélio vascular. Uma vez que as células progenitoras de osteoblastos estão principalmente adjacentes dos compartimentos subendoteliais, eles podem estar expostos a lipoproteínas e lipídios inflamatórios.

      Notavelmente, os osteoblastos produzem e secretam diversas formas de lipídios incluindo triglicerídeos, colesterol e fosfolipídios. Existe uma afirmação de extrema importância clínica que foi reiterada por Per-Ingvar Brånemark, estudioso da osteointegração, em 1985 durante um congresso internacional, ao qual ele disse “Quando eu vejo um osso amarelo, eu cancelo o transplante”. Estudos demonstraram que os osteoblastos como células vasculares são os participantes na cascata patológica, também causam oxidação não enzimática de lipoproteínas presumivelmente através da libertação de fatores metabólicos. Assim, o osso pode produzir seus próprios lipídios oxidados, o que levaria a um microambiente inflamatório, caso esses lipídios se acumulem por um período prolongado no meio extracelular. A combinação destes lipídios oxidados produzidos localmente em conjunto com o lipídio sistêmico insolúvel

      a partir da circulação pode exacerbar a progressão da patologia. É de importância ressalvar que este acúmulo de lipídios no espaço subendotelial é extracelular, ou seja, nos espaços intersticiais; Por isso, é um processo distinto do armazenamento de lipídios em tecido adiposo, que consiste em lipídios neutros intracelulares sintetizados pelos adipócitos.

      Evidências sugerem que os lipídios inflamatórios bioativos induzem perda óssea, através da inibição da diferenciação óssea ou da formação de osteoblastos, além de promover a diferenciação celular para aos osteoclastos, que por sua vez são responsáveis pela reabsorção óssea.

    5. Método de obtenção do coágulo de fibrina

      Partindo do princípio que a obtenção do PRF surge com a retirada do sangue sem nenhum tipo de anticoagulante para ser imediatamente e naturalmente centrifugado, chega-se ao pressuposto que o profissional tem à frente todo um processo a ser desenvolvido para adquirir a membrana a ser trabalhada. De acordo com o manual da centrífuga utilizada para a obtenção do coágulo de PRF com base no método de Choukroun o volume sanguíneo necessário para a realização do método é de 10ml e com, com a colocação em tubos secos e dispostos de forma equilibrada na centrífuga o material é centrifugado a 1.300 rotações por minuto durante 8 minutos, assim como ilustrado nas figuras 4, 5 e 7.

      “Retirados os tubos da centrífuga, já é possível visualizar o resultado do processo, que se instala em três camadas: plasma de cor de palha acelular superior, fração inferior de cor avermelhada contendo glóbulos vermelhos e a fração do meio contendo o coágulo de fibrina denominado PRF” (Naik, 2012, pp. 1).

      De acordo com Kumar et al. (2012), inicialmente o fibrinogênio está concentrado na parte superior do tubo, até que a trombina circulante transforme-o em uma rede de fibrina18. Esta estrutura tridimensional possui, ainda segundo Dohan et al. (2008), uma forte matriz de fibrina de complexa arquitetura, na qual plaquetas e leucócitos estão concentrados. O coágulo é removido do tubo e as células vermelhas do sangue ao qual o PRF que está ligado são raspadas e descartadas de acordo com a figura 9.

       

      Fig. 3 – Estudo de microscopia fotônica, segundo Dohan et al., (2009)

      Na ilustração acima a figura A mostra o resultado da suave centrifugação do sangue venoso imediatamente após sua coleta sem anticoagulantes, desta forma a coagulação deste sangue centrifugado começa rapidamente. O sangue divide-se no tubo em três componentes, com a formação de um forte coágulo de fibrina no meio do tubo. Este coágulo atua como uma “armadilha” para a maioria dos componentes sanguíneos, tais como plaquetas e leucócitos, assim como fatores de crescimento e fibronectina. Este método leva à produção natural de um denso coágulo de PRF rico em plaquetas. A figura B mostra o coágulo de PRF após a compressão, que pode ser facilmente utilizado como uma membrana (comprimento real mostrado: 3 a 4 cm).

    6. Materiais e instrumentos que auxiliam na obtenção do PRF

       

       

      Fig. 4 – Centrífuga Fig. 5 – Caixa para a coleta do exudato, grade, bandeja, cilindros brancos, pistão de metal; porta-

      tubos; mini-bandeja; tesoura; espátula; taça metálica e pinça.

       

       

      Fig. 6 – Punção venosa

      Fig. 7 – Distribuição dos tubos na centrifuga em equilíbrio

       

      Fig. 8 – Tubos na grade após a centrifugação

    7. De coágulo de fibrina para PRF e suas aplicações clínicas

      De acordo com Kumar et al. (2012) o coágulo de fibrina, após os procedimentos iniciais de obtenção, passa a ser colocado sobre a grade da caixa PRF, e coberto com a tampa compressora, que possui o peso ideal para a exatidão da espessura do material, por cerca de um minuto. Além do método de compressão pela tampa, existem também os plugs, tal qual ilustrado na figura 15, que podem ser obtidos através da colocação de coágulos de PRF dentro de cilindros da caixa e pressionados sutilmente com pistons. Com outras palavras, consegue-se um disco espesso e pequeno de PRF, medindo 1cm de diâmetro.

      “Os Plugues PRF são também posicionados na osteotomia do implante para facilitar a elevação do assoalho do seio maxilar, realizando no procedimento uma elevação núcleo crestal (CCE) ou elevação do seio maxilar mediada por osteotomia. Os plugues também são de grande serventia na preservação de alvéolos imediatamente após uma exodontia.” (Kumar, 2012, pp. 460)

      Ainda de acordo com o autor, o exudato liberado após a compressão é recolhido na parte inferior do a caixa e pode ser utilizado na hidratação de materiais de enxerto, enxágue de feridas cirúrgicas e armazenamento de enxertos autólogos. Assim como demonstra a figura 13 este líquido liberado pelo coágulo é rico em proteínas, vitronectina e fibronectina.

      “A caixa do PRF produz membranas de constante espessura que permanecem hidratadas durante várias horas e recupera o exudato extraído a partir do soro de fibrina a formação de coágulos, que é rico em proteínas em vitronectina fibronectina (Kumar et al., 2012).

      Sobre a utilidade da membrana obtida com o processo de coagulação natural do sangue até a compressão para continuidade do procedimento, as aplicações clínicas dão prosseguimento em mais uma etapa do PRF, que no caso desta pesquisa, está focada na implantologia. De acordo com Kumar et al., as membranas PRF podem ser utilizadas em combinação com materiais de enxerto para acelerar a cicatrização em elevações laterais de assoalho do seio maxilar. Dohan et al. (2006) também enfatiza o potencial do PRF em combinação com o enxerto ósseo liofilizado para melhorar e acelerar a regeneração óssea em elevação do assoalho do seio lateral. Ao realizar o aumento de crista as membranas PRF são utilizadas para proteger e estabilizar os materiais de enxerto. As membranas atuam como ligaduras de fibrina, acelerando a cura dos tecidos moles, auxiliando no rápido encerramento da incisão, apesar da adição de um substancial volume ósseo.

      Dohan et al. (2006), ainda pontua que uma nova técnica de reconstrução da maxila usando enxerto de osso liofilizado, membranas de PRF e solução de metronidazol a 0,5%, mostrou um elevado grau de maturação gengival após a regeneração da ferida com um espessamento da gengiva queratinizada que melhoraram a integração estética e resultado final das reabilitações protéticas. A utilização de PRF proporciona redução da dor e edema pós-operatórios, também diminuindo a ocorrência de processos infecciosos. Ainda sobre as possibilidades de aplicações clínicas:

      “Como uma membrana para regeneração óssea guiada, a arquitetura densa do PRF cobre, protege e estabiliza o material e o enxerto ósseo local da cirurgia em geral. A elasticidade e resistência da membrana de fibrina PRF facilitam a sutura” (Del Corso et al. 2010).

      Simon et al. (2011) qualificou as mudanças de crista associado com a cicatrização de locais de extração usando PRF, único material de enxerto. As áreas enxertadas exibiram regeneração clínica rápida, mínima reabertura e excelente densidade óssea. Os autores do artigo ainda concluíram que em comparação com procedimentos de regeneração óssea guiada, pode-se utilizar da membrana de PRF para a redução de números de momentos cirúrgicos, a eliminação de técnicas e possíveis dificuldades de cicatrização associados com membranas e menos reabsorção durante a cicatrização.

      “Um estudo avaliou clínica e histologicamente, parâmetros em uma cavidade de extração cheio com a PRF antes da colocação do implante. No momento da colocação, não havia sintomas clínicos adversos e o exame histológico revelou a nova formação óssea. Assim, os autores propuseram o PRF como uma alternativa viável e terapêutica para a preparação do local do implante” (Zhao et al. 2011)

       

       

      Fig. 9 – remoção do PRF com pinça após centrifugação do sangue venoso coletado

      Fig. 10 – colocação da placa compressora após separação obtenção do PRF

       

       

      Fig. 11 – obtenção da membrana de PRF após 1 minuto com a placa compressora e a caixa fechada

      Fig. 12 – obtenção do exudato do PRF

       

       

      Fig. 13 – coleta do exudato no fundo da caixa Fig. 14 – membrana de PRF

       

       

      Fig. 15 – plug

      Fig. 16 – membrana de PRF triturada para a sua mistura a um biomaterial

    8. Vantagens e desvantagens

Da bibliografia consultada, é possível encontrar e notar informações consideráveis no que diz respeito as vantagens, que por ventura se fazem mais presentes, e as possíveis desvantagens. É necessário, portanto, uma

análise profunda para entender as desvantagens do PRF, que demanda, na

verdade, uma série de considerações anteriores à cirurgia de implante. No que tange ao ponto de partida da utilização do PRF, Dohan et al. (2006), especifica que estes adesivos são também particularmente bem descritos em cirurgias orais e maxilo-faciais.

Além da sua capacidade de acelerar a cura e vedação, o adesivo de fibrina é convencionalmente conhecido para a redução do hematoma pós-operatório. Em alusão, estes aditivos se comparam a uma cola de fibrina autóloga, cujas atividades principais são biológicas, de aderência tecidual e biodegradabilidade.

Uma preocupação que deve ter a atenção direcionada, segundo Corso et al. (2010), diz respeito a possíveis erros que podem tornar difícil o implante. A forma com a qual o dente for perdido, seja por motivos de avulsão com perda de tecido mole ou duro, ou por exodontia atraumática, podem comprometer tanto a aplicação do implante, como os resultados estéticos. Por esta razão, é frequentemente recomendado inserir um material de preenchimento no interior do encaixe da avulsão residual para manter o volume ósseo adequado. Muitos substitutos ósseos podem funcionar principalmente como mantenedor de espaço. No entanto, estes materiais são muitas vezes lentos para reabsorver e remodelar, e seu uso pode acarretar atraso na vascularização e regeneração óssea no local. Além disso, a gestão do tecido mole sobre o enxerto requer liberação da aba, extensa dissecção, e incisões verticais, a fim de cobrir o volume enxertado e reduzir a microvascularização nas margens. Como material de preenchimento, o PRF agirá como um coágulo de sangue estável para neovascularização e uma reconstrução de tecidos de forma acelerada, especialmente em feridas infectadas ou em pacientes com condições médicas que podem retardar a cicatrização (ex. Diabetes, imunossupressão). Ou seja, o PRF atua como um coágulo de sangue otimizado para melhorar o processo de cicatrização natural simulando tanto a coagulação (com trombospondina), como fechamento da ferida, tornando-se um ajudante útil em pacientes em terapia anticoagulante. Como uma membrana para regeneração óssea guiada, a arquitetura densa da matriz do PRF cobre, protege e estabiliza o material de enxerto ósseo, e o local da cirurgia de modo geral. Particularmente, a elasticidade e a resistência da membrana de PRF também torna fácil a sutura. Quando o alvéolo é muito grande para o fechamento primário, a matriz de fibrina PRF pode ser usada como uma cobertura e membrana protetora, que promove a revitalização da ferida e acelera a fusão das margens gengivais. No entanto, em tais circunstâncias, várias camadas de PRF são necessárias para proteger adequadamente o material enxertado e alcançar o efeito desejado.

Para Toffler et al., (2010) as vantagens do PRF diante das do PRP (plasma rico em plaquetas) inclui a facilidade de preparação/aplicação, baixo custo e ausência de alterações bioquímicas, pois não necessita de trombina bovina ou de anticoagulante13.

De acordo com Kumar et al. (2012) o coágulo de PRF pode ser considerado como um nó de organização imune. Suas capacidades de defesa contra infecções são significativas devido às propriedades quimiotáticas das citocinas, bem como por sua capacidade para facilitar o aporte de oxigênio ao local lesionado. E até provável que a significante regulação inflamatória observada em feridas cirúrgicas tratadas com o PRF é o resultado de efeitos das citocinas, tendo em destaque a IL-4, que por sua vez atua no recontrole da inflamação já que essa se encontra presas na rede de fibrina e é liberada durante a remodelação desta matriz inicial.

PARTE II

Capítulo II

  1. Experimentos práticos e percepções do PRF-G

    Para a sustentação da hipótese do PRF-G, foi repetido o protocolo de Choukroun, desde a punção venosa até o término da centrifugação. Imediatamente após a centrifugação, conforme esperado e previamente observado, notou-se a separação celular em 3 camadas distintas (PPP, PRF e RBC).

    Sem hesitações ou esperas, haja vista que após a centrifugação a coagulação do PRF se dá dentro de alguns minutos, com o auxílio de uma seringa monojet encurtada em sua metade em ponta ativa para a obtenção de um maior diâmetro, foi realizada a aspiração da segunda camada (PRF). A ponta ativa encurtada da seringa monojet, com sua a abertura voltada para o operador, foi introduzida o mais próximo possível das células vermelhas sanguíneas, sem tocá-las ou aspirá-las. Tendo em vista que isto foi constatado na revisão bibliográfica realizada previamente, baseando-se no fato de que a presença da maior concentração de leucócitos observados na membrana de PRF encontra-se muito próxima às células vermelhas, com o intuito de trazer consigo suas

    características benéficas para a ferida cirúrgica. A aspiração do PRF deu-se da sua parte mais inferior da camada de PRF até a sua porção mais superior, sempre realizando aspiração. Esta foi feita de forma contínua e tardou em torno de 10 segundos.

    Uma taça de metal havia sido previamente colocada no freezer durante 10 minutos, com o intuito de retardar a reação química da coagulação do PRF nesta, assim como ilustrado na figura 17. Na mesma figura, observa-se o MBCP (fosfato tricálcico e hidroxiapatita), biomaterial eleito para o experimento.

    O material aspirado pela seringa foi colocado imediatamente na taça de metal refrigerada e em seguida foi acrescido o MBCP, como mostrado na figura 18. Esperou- se em torno de 5 minutos, sem qualquer tipo de manuseio dos materiais contidos na taça. No fim deste intervalo, observou-se macroscopicamente a coagulação do PRF com a notável homogeneidade e agregação das partículas de MBCP ao hipotético PRF-G na totalidade de sua superfície. Esta mescla proporcionou um biomaterial único, estável e de consistência gelatinosa, com uma distribuição macroscópica dos seus elementos de forma homogênea tridimensionalmente, de fácil obtenção e manipulação para o operador. É interessante observar na figura 20, que o operador segurou a taça metálica verticalmente, mas que a mescla se manteve na porção mais superior desta, sem deslizes por ação da gravidade. Em todas as suas faces o PRF-G teve a aderência e distribuição do biomaterial de forma homogênea.

     

     

    Fig. 17 – mistura do PRF, imediatamente após a centrifugação com o biomaterial

    Fig. 18 – taça metálica refrigerada e biomaterial (MBCP)

     

     

    Fig. 19 – “gelificação” do PRF com o biomaterial

    Fig. 20 – “gelificação” do PRF com o biomaterial (segurando a taça metálica verticalmente) 5 minutos após colocação na taca metálica refrigerada.

     

     

    Fig. 21 – PRF-G numa visão de perfil Fig. 22 – G-PRF com biomaterial, mantendo

    forma, consistência do biomaterial

  2. Sugestões de aplicações clínicas do PRF-G combinado com outro biomaterial particulado em implantologia

    1. Preservação de osso alveolar imediatamente após exodontia

      Para garantir a preservação do alvéolo imediatamente após a exodontia de um elemento que se pretenda brevemente realizar a reabilitação de um implante;

    2. Preenchimento de seio maxilar

Para material de preenchimento durante a elevação do assoalho do seio maxilar, haja vista que ambos biomateriais estarão bem agregados, favorecendo assim a estabilidade deste, sem que hajam extravasamentos que possam ser relatados por pacientes em casos de pequenas perfurações da membrana de Schneider.

CONCLUSÃO

A pesquisa bibliográfica baseou-se em um método bastante recente, existente desde o ano de 2001, desenvolvido por Joseph Choukroun. Isto de certa forma ofereceu limitações no que se refere a coleta de dados de uma quantidade maior de autores. Mas a mesma pesquisa serviu de embasamento para a defesa da hipótese levantada após a revisão.

O interesse do tema da pesquisa partiu do princípio de que o PRF é um biomaterial de fácil obtenção, baixo custo e com baixos riscos, haja vista seu caráter autógeno e biodegradável, sem o aditivo de quaisquer agentes químicos anticoagulantes. O PRF em condições sistêmicas favoráveis serve como uma ferramenta extra que o profissional disponibiliza podendo fornecer adequado conforto pós-operatório ao paciente. Além disso auxilia na neovascularização, o que aumenta o aporte de oxigênio e de nutrientes para as células pré-existentes, assim como também favorece uma rápida diferenciação de células mesenquimais circulantes num fenótipo celular exigido durante a regeneração óssea. Ele serve também como veículo para leucócitos e citocinas, tendo assim um retro-controle do processo inflamatório, que por sua vez limita o edema pós-operatório.

Voltando a falar de seu caráter autógeno biodegradável, este biomaterial é mais rapidamente reabsorvido do que outros biomateriais de enxerto disponíveis no mercado. Pode ser de grande valia em casos de lesões em pacientes que façam terapia anticoagulante ou que tenham algum comprometimento na cicatrização por eventuais problemas de saúde sistêmica. O PRF atua como um coágulo de sangue organizado, rico em componentes sanguíneos que favorecem a cura acelerada da ferida. Este material pode ser utilizado como um curativo cirúrgico e ainda dá a possibilidade de evitar a compressão de tecidos moles, desfavorecendo assim possíveis indesejáveis reabsorções ósseas.

A aplicação do PRF de acordo com o protocolo citado previamente já fornece aos implantologistas muitas alternativas, mas o epicentro do experimento foi constatar se havia a possibilidade de criar mais formas de aplicação, mantendo o seu caráter terapêutico já mencionado.

Foi a partir deste ponto que surgiu a ideia, utilizando-se do PRF ainda não coagulado, juntamente com outro biomaterial, que neste caso foi o MBCP.

Por se tratar de uma experiência ainda não realizada previamente, não existiu a disponibilização de evidências científicas que defendessem que o PRF-G de fato é tão eficiente quanto as outras formas de aplicação do PRF que são aplicadas normalmente.

Os achados do experimento foram basicamente a notável agregação passiva e natural entre ambos biomateriais, possibilitando uma distribuição tridimensional diferenciada com consistência gelatinosa e de fácil manipulação para o operador após sua obtenção. Outro aspecto é facilidade de aplicação, tendo em vista sua utilização principalmente em dois procedimentos voltados a implantologia: a preservação do osso alveolar e o preenchimento do assoalho do seio maxilar.

A diferenciação deste método para o método antecedente encontra-se na distribuição dos componentes do PRF de forma homogênea com o outro biomaterial de eleição, ao invés de recortar a membrana de PRF e em algumas porções desta haver uma maior quantidade de leucócitos e citocinas e outros componentes da membrana de PRF. Espera-se desta forma, que todos os elementos componentes do PRF distribuam-se de forma mais homogênea para o maior benefício dos efeitos de ambos biomateriais.

Portanto, exige-se um maior aprofundamento e troca de informações a respeito do tema, mas principalmente pesquisas laboratoriais que fortaleçam a tese desta pesquisa e sirvam de ponto de partida para outras pesquisas de profissionais interessados. Ademais, como o ponto de partida se trata da união de dois métodos existentes, é fundamental comprovar as vantagens clínicas e seus potenciais de eficiência. Este é o motivo principal da continuidade desta pesquisa.

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