A Implantologia como opção terapêutica na reabilitação do sector antero-superior

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A Implantologia como opção terapêutica na reabilitação do sector antero-superior

Dr. Fernando André Moreira Rodrigues

Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do Diploma na Pós-Graduação em Implantologia e Reabilitação Oral

Abstract

Nowadays, Implantology appears as an excellent hypothesis for the rehabilitation of edentulous spaces, namely in the aesthetic zone. This gains more impact by the aesthetic standards that define today’s Society, patterns that are increasingly demanding and gaining more and more importance, often overlapping with all others. This work demonstrates how the rehabilitation of the antero-superior sector can be performed using Implantology, allowing to achieve, with safety and predictability, clinical and aesthetic success. In this case, two implants were used in the position of the lateral incisors and the rehabilitation was done with a metal-ceramic bridge supported by these two implants.

Resumo

Nos dias de hoje, a Implantologia surge como uma excelente hipótese para a reabilitação dos espaços edêntulos, nomeadamente na zona estética. Isto ganha mais impacto devido aos padrões estéticos que definem a Sociedade de hoje em dia, padrões esses que são cada vez mais exigentes e que ganham cada vez mais importância, sobrepondo-se, muitas vezes, a todos os outros. Este trabalho demonstra como a reabilitação do sector antero-superior pode ser realizado recorrendo à Implantologia, permitindo alcançar, com segurança e previsibilidade, o sucesso clínico e estético. Neste caso foram utilizados dois implantes na posição dos incisivos laterais e a reabilitação foi feita com uma ponte metal-cerâmica suportada por estes dois implantes.

Índice

  1. Introdução… 1

  2. Caso clínico

    1. Paciente 5

    2. Fotografias

      1. Extra-orais… 6

      2. Intra-orais 8

    3. Meios complementares de diagnóstico

      1. Ortopantomografia 11

      2. Tomografia computorizada 11

    4. Opção terapêutica 14

    5. Abordagem cirúrgica 18

  3. Discussão… 28

  4. Conclusão… 33

  5. Bibliografia 34

Índice de Imagens

Figura 1 – foto extra-oral frontal em repouso… 6

Figura 2 – foto extra-oral lateral em repouso (lado esquerdo) 6

Figura 3 – foto extra-oral lateral em repouso (lado direito) 6

Figura 4 – foto extra-oral a 45º, em repouso… 7

Figura 5 – foto extra-oral em perfil, a sorrir… 7

Figura 6 – foto extra-oral a 45º, a sorrir 7

Figura 7 – foto intra-oral frontal, em oclusão… 8

Figura 8 – foto intra-oral, em desoclusão… 8

Figura 9 – foto intra-oral da arcada superior 9

Figura 10 – foto intra-oral da arcada inferior 9

Figura 11 – foto intra-oral lateral (lado direito)… 10

Figura 12 – foto intra-oral lateral (lado esquerdo) 10

Figura 13 – ortopantomografia 11

Figura 14 – corte sagital do local do dente 12, com valores de densidade óssea 11

Figura 15 – corte sagital do local do dente 12, com medições do comprimento e largura 11

Figura 16 – corte sagital do local do dente 12, com simulação da colocação do implante 12

Figura 17 – corte sagital do local do dente 22, com valores de densidade óssea 12

Figura 18 – corte sagital do local do dente 22, com medições do comprimento e largura 12

Figura 19 – corte sagital do local do dente 22, com simulação da colocação do implante 13

Figura 20 – corte coronal, com medições da largura 13

Figura 21 – corte coronal, com simulação da colocação dos implantes… 14

Figura 22 – imagem representativa da distância que se pediu ao laboratório para respeitar aquando a confecção do enceramento de diagnóstico… 16

Figura 23 – vista frontal do enceramento de diagnóstico… 17

Figura 24 – oclusal do enceramento de diagnóstico 17

Figura 25 – vista lateral (esquerda) do enceramento de diagnóstico… 17

Figura 26 – vista lateral (direita) do enceramento de diagnóstico… 17

Figura 27 – modelos com enceramento de diagnóstico montados no articulador (relação cêntrica)… 17

Figura 28 – guia cirúrgica 21

Figura 29 – prótese parcial removível acrílica utilizada pela paciente 21

Figura 30 – anestesia infiltrativa na região antero-superior (a)… 21

Figura 31 – anestesia infiltrativa na região antero-superior (b) 21

Figura 32 – verificação da adaptação da guia cirúrgica 22

Figura 33 – verificação dos pontos de trepanação na guia 22

Figura 34 – incisão intrassulcular 22

Figura 35 – incisão linear supracristal… 22

Figura 36 – descolamento dos tecidos moles (a)… 22

Figura 37 – descolamento dos tecidos moles (b) 22

Figura 38 – descolamento dos tecidos moles (c)… 23

Figura 39 – exposição da crista óssea 23

Figura 40 – nova verificação da adaptação da guia cirúrgica 23

Figura 41 – verificação da correspondência dos pontos de trepanação da guia cirúrgica no leito cirúrgico… 23

Figura 42 – início da preparação do leito implantar no local do dente 22 com broca lança Ø 2,0mm… 23

Figura 43 – correcção do eixo da preparação no local do dente 22 com broca Cerabur… 23

Figura 44 – início da preparação do leito implantar no local do dente 22 com broca lança Ø 2,0mm… 24

Figura 45 – correcção do eixo da preparação no local do dente 22 com broca Cerabur… 24

Figura 46 – conclusão da preparação do leito implantar no local do dente 22 com a broca Ø 3,3mm… 24

Figura 47 – conclusão da preparação do leito implantar no local do dente 12 com a broca Ø 3,3mm, com paralelizador colocado no local o dente 22… 24

Figura 48 – implantes já colocados (a)… 24

Figura 49 – implantes já colocados (b) 24

Figura 50 – medição dos Índices de Estabilidade Primária (ISQ) com o Osstell (implante no local do dente 22)… 25

Figura 51 – medição dos Índices de Estabilidade Primária (ISQ) com o Osstell (implante no local do dente 12)… 25

Figura 52 – registo de dados importantes da cirurgia (ISQ, implantes usados, parafusos de cicatrização utilizados)… 25

Figura 53 – compilação final de algumas das radiografias que foram tiradas aquando a preparação do leito implantar… 25

Figura 54 – radiografia final do implante colocado na posição do dente 22… 25

Figura 55 – radiografia final do implante colocado na posição do dente 12… 25

Figura 56 – sutura da zona cirúrgica 26

Figura 57 – sutura finalizada (pontos simples) 26

Figura 58 – cicatrização 9 dias depois da cirurgia… 26

Figura 59 – remoção de sutra, 9 dias depois da cirurgia… 26

Figura 60 – exposição do pilar de cicatrização do implante colocado no local do dente 22, 3 meses depois da cirurgia 27

Figura 61 – exposição do pilar de cicatrização do implante colocado no local do dente 12, 3 meses depois da cirurgia 27

Figura 62 – ambos os pilares de cicatrização expostos… 27

Figura 63 – pilares de impressão colocados para impressão de moldeira aberta 27

Figura 64 – sutura após segunda medição dos valores de ISQ, da impressão de moldeira aberta e da substituição dos pilares de cicatrização 27

Figura 65 – prótese parcial removível acrílica da paciente, depois de ter sido novamente aliviada 27

Índice de Tabelas

Tabela 1 – resumo da pesquisa bibliográfica 4

Tabela 2 – classificação de prótese sobre implantes, de Carl E. Misch 16

Tabela 3 – resumo dos valores de ISQ obtidos no dia 21-04-2018………,,,,,,,,,,. 26

Tabela 4 – resumo dos valores de ISQ obtidos no dia 29-07-2018 27

  1. Introdução

    A implantologia surge, actualmente, como a melhor opção para reabilitar espaços edêntulos (Vela-Nebot et al., 2011, Min et al., 2013), na maioria dos casos, tornando-se uma melhor alternativas às próteses removíveis muco-suportadas e muco-dento- suportadas, por diversos factores:

    • manutenção do osso alveolar num nível ideal, uma vez que as forças aplicadas no implante são transmitidas ao osso em redor a este (Misch, 2008, Tymstra et al., 2011);

    • a reabilitação pode ser mais focada na estética e na fonética do que nas zonas neutras, zonas estas que ditam a reabilitação com próteses muco-suportadas, pois nestas últimas as zonas neutras são fundamentais para que a prótese tenha o mínimo de retenção e estabilidade (Misch, 2008);

    • restabelecimento da dimensão vertical de oclusão mais próxima e natural àquela que o paciente apresentava quando tinha dentes naturais (Misch, 2008);

    • o perfil facial pode ser melhorado e mantido a longo-prazo, ao contrário do que se verifica nas próteses tradicionais, onde este se vai deteriorando ao longo do tempo (Misch, 2008);

    • o facto de as próteses sobre implantes apresentarem uma melhor estabilidade e proporcionarem uma melhor noção de oclusão ao paciente, vai fazer com que este apresente uma oclusão muito mais favorável e até que regresse a uma relação cêntrica (Misch, 2008);

    • maior conforto e capacidade durante a função mastigatória, permitindo aos pacientes uma alimentação com menos restrições (Misch, 2008);

    • melhor capacidade fonética (Misch, 2008);

    • maior conforto e aumento da saúde psicológica (Misch, 2008).

      Torna-se assim perceptível que a Implantologia cumpre os requisitos da Medicina Dentária dos dias de hoje, que tem como principal objectivo devolver a saúde oral ao paciente de uma forma previsível, permitindo ao paciente recuperar uma função normal, bem como a estética, o conforto e a fonética (Misch, 2008, Petsos et al., 2017).

      O caso retratado neste trabalho foca-se na reabilitação do sector antero-superior recorrendo à implantologia. Embora as forças oclusais nesta região não sejam tão grandes como as do sector posterior, trata-se de uma zona onde também a reabilitação com implantes tem de ser feita e planeada com a máxima atenção e cuidados, pois vários factores tornam esta zona propícia a insucessos. Factores como a densidade óssea desta zona, que, por norma, é sempre menos densa do que o desejado e contribui para uma interface implante-osso menos resistente, ou o facto dos movimentos de protrusão e lateralidades da mandíbula resultarem num aumento do momento de força aplicado no implante e num aumento do stress na crista óssea que o suporta, entre outros, são factores que fazem com que a reabilitação do sector antero-posterior seja mais complexa e, assim, mais propícia aos insucessos (Misch, 2008). O facto de esta zona ser uma zona estética e visível aos olhos de todos, tornam um pequeno pormenor que talvez numa outra região da cavidade oral passasse despercebido e/ou fosse insignificante, num insucesso. Torna- se então perceptível que a reabilitação de vários dentes na zona estética é um desafio clínico (Krennmair et al., 2011, Vela-Nebot et al., 2011, Petropoulou et al., 2013, Wohrle, 2014), nomeadamente a nível estético e biomecânico (Moráguez et al., 2017).

      A reabilitação descrita neste trabalho focou-se no sector antero-posterior, como já foi referido, nomeadamente de incisivo lateral a incisivo lateral. Nestes casos, a reabilitação pode ser realizada com colocação de quatro implantes e quatro coroas cerâmicas individuais ou ferulizadas (Misch, 2008, Krennmair et al., 2011) ou com a colocação de dois implantes e uma ponte, caso os implantes sejam colocados na posição dos incisivos laterais e os pônticos nos incisivos centrais (Misch, 2008, Krennmair et al., 2011, Vela-Nebot et al., 2011, Petropoulou et al., 2013, Wohrle, 2014)(Borie et al., 2016)(Moráguez et al., 2017). Outra opção é a colocação de dois implantes na posição dos centrais e cantiléver nos laterais (Misch, 2008, Vela-Nebot et al., 2011, Wohrle, 2014, Borie et al., 2016). Existe ainda a alternativa de colocar três implantes (dois deles na posição dos laterais e o terceiro na posição de um dos centrais) e uma ponte cerâmica (Misch, 2008). Cada uma destas situações está correcta, mas o que vai determinar o seu sucesso é a viabilidade da técnica para o caso em si.

      A pesquisa bibliográfica realizada para suportar este trabalho foi uma revisão sistemática integrativa. Optou-se por este tipo de revisão porque uma das falhas encontradas na primeira fase da pesquisa foi a falta de artigos específicos sobre

      reabilitação do sector antero-superior com implantes reabilitados com pontes cerâmicas, pelo que foi feita uma pesquisa mais abrangente. Foram utilizadas duas chaves de pesquisa, em duas bases de dados diferentes, a EBSCO e a PubMed. Foi considerado um intervalo de 10 anos (2008-2018) para limitar no tempo a pesquisa e foram apenas considerados os artigos em que se encontrava disponível o “full text”. Na EBSCO, realizaram-se duas pesquisas, utilizando os seguintes termos de pesquisa:

    • “dental implants AND maxillary incisors”;

    • “dental implants AND aesthetic zone”.

      O primeiro termo de pesquisa (“dental implants AND maxillary incisors”) resultou em 252 artigos. Os artigos foram filtrados por fases. Numa primeira fase, foram lidos os títulos, tendo-se seleccionados 23 artigos. Destes leram-se os abstracts e a pesquisa ficou em 22 artigos, dos quais apenas se conseguiram 21 artigos. Após leitura completa , foram seleccionados 7 artigos.

      O segundo termo de pesquisa (“dental implants AND aesthetic zone”) obteve um total de 306 artigos. Estes artigos foram filtrados tal como foi feito com o primeiro termo de pesquisa. A leitura dos títulos resultou na selecção de 27 artigos. Foram então seleccionados 23 artigos depois da leitura dos abstracts e destes 23 apenas foram conseguidos 21 artigos, dos quais, após leitura completa, apenas foram seleccionados 10 artigos.

      Já na PubMed, foram utilizados os seguintes termos de pesquisa, respeitado também o intervalo de 10 anos (2008-2018) e os artigos que disponibilizavam “full text”:

    • ((“dental implants”[MeSH Terms] OR (“dental”[All Fields] AND “implants”[All Fields]) OR “dental implants”[All Fields]) AND (“maxilla”[MeSH Terms] OR “maxilla”[All Fields] OR “maxillary”[All Fields]) AND (“incisor”[MeSH Terms] OR “incisor”[All Fields] OR “incisors”[All Fields])) AND (“loattrfull text”[sb] AND “2008/06/20″[PDat] : “2018/06/17″[PDat]);

    • ((“dental implants”[MeSH Terms] OR (“dental”[All Fields] AND “implants”[All Fields]) OR “dental implants”[All Fields]) AND (“esthetics”[MeSH Terms] OR “esthetics”[All Fields] OR “aesthetic”[All Fields]) AND zone[All Fields]) AND (“loattrfull text”[sb] AND “2008/06/20″[PDat] : “2018/06/17″[PDat]).

    As chaves de pesquisa/termos utilizados na PubMed são equivalentes às utilizadas na EBSCO, tendo sido feita a mesma filtragem utilizada nos artigos obtidos na PubMed.

    O primeiro termo de pesquisa, resultou num total de 422 artigos, dos quais foram escolhidos 17 artigos após leitura dos títulos. Desses artigos foram eleitos 15 artigos depois da leitura dos abstracts, dos quais foram conseguidos 13. Finalmente, após leitura completa desses 13 artigos, a selecção ficou reduzida a 5 artigos. Já no segundo termo de pesquisa, anteriormente referido, o resultado foi de 149 artigos. Foram então escolhidos 6 artigos desses 149 inicialmente obtidos, após leitura dos títulos. Após leitura dos abstracts, a pesquisa ficou reduzida a 4 artigos, todos conseguidos. Finalmente, após leitura completa dos 4 artigos seleccionados, seleccionaram-se assim 2 artigos.

    Foram ainda seleccionados e utilizados 2 artigos obtidos através de pesquisa cruzada e que, após a sua leitura, foram considerados uma mais-valia para a realização do trabalho, bem como o livro de Carl Misch intitulado “Contemporary Implant Dentistry”.

    Como foi referido anteriormente, uma das principais dificuldades encontrada durante a pesquisa foi o facto de quase não haver artigos científicos sobre a reabilitação do sector antero-posterior com implantes e reabilitação protética com pontes (próteses do tipo 1, tipo 2 ou do tipo 3, segundo Misch). A maioria dos casos referentes ao sector antero-posterior referem-se a reabilitações unitárias.

    Termo pesquisa 1

    (EBSCO)

    Termo pesquisa 1

    (PUBMED)

    Termo pesquisa 2

    (EBSCO)

    Termo pesquisa 2

    (PUBMED)

    Pesquisa cruzada

    Total

    252

    422

    306

    149

    Após leitura do

    título

    23

    17

    27

    6

    Após leitura do

    abstract

    22

    15

    23

    4

    Conseguidos

    21

    13

    21

    4

    Selecção final

    7

    5

    10

    2

    2

    Tabela 1- resumo da pesquisa bibliográfica

  2. Caso Clínico Paciente

    O paciente, do sexo feminino, com 51 anos, soube através de familiares que poderia haver a possibilidade de ser candidata à reabilitação dos espaços edêntulos com implantes, no âmbito do Curso para obtenção do Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral do Centro Europeu de Pós-Graduação. A paciente aceitou o plano de tratamento e o orçamento propostos, porque uma das suas principais queixas era a prótese parcial removível acrílica que usa na arcada superior. Apresenta ausências dos dentes 18,15, 14, 12, 11, 21, 22, 26, 27, 28, 38, 46, 47 e 48. Os dentes 11 e 21, segundo a mesma, foram perdidos por cárie há 8 anos e nessa altura reabilitaram aquela zona com uma ponte cerâmica sobre dentes, sendo os pilares o 12 e o 22. Quatro anos depois, devido a um acidente traumático, fracturou a ponte e os dentes pilares, tendo estes sido extraídos e realizada a prótese parcial removível acrílica que utiliza até agora. A principal queixa da paciente é o facto de não suportar a prótese parcial removível acrílica que utiliza, principalmente a nível estético. A observação oral permitiu concluir que a higiene da paciente apresenta falhas, embora realize escovagem bi-diária. Não tem hábitos de higiene interproximal. Todos estes factores podem ter contribuído para a perda dos dentes ausentes. Quanto a parafunções, a paciente não é bruxómana, parâmetro este que é importantíssimo e fundamental a qualquer reabilitação, especialmente com implantes. A nível de saúde em geral, a paciente não apresenta antecedentes médicos relevantes. A única medicação que faz é um ansiolítico e um anti-hipertensor e a nível de hábitos tabágicos, não é fumadora. Durante a anamnese, também não foram referidas nenhumas alergias a medicamentos nem a anestésicos.

    1. Fotografias

      1. Extra-orais

         

        Figura 1- foto extra-oral frontal em repouso

        Figura 2- foto extra-oral lateral em perfil, em repouso (lado esquerdo)

        Figura 3- foto extra-oral em perfil, em repouso (lado direito)

         

         

         

         

        Figura 4- foto extra-oral a 45º, em repouso Figura 5- foto extra-oral em perfil, a sorrir

         

        Figura 6- foto extra-oral a 45º, a sorrir

      2. Intra-orais

         

        Figura 7- foto intra-oral frontal, em oclusão

         

        Figura 8- foto intra-oral frontal, em desoclusão

         

        Figura 9- foto intra-oral da arcada superior

         

        Figura 10- foto intra-oral da arcada inferior

         

        Figura 11- foto intra-oral lateral (lado direito)

         

        Figura 12- foto intra-oral lateral (lado esquerdo)

    2. Meios complementares de diagnóstico

      1. Ortopantomografia

         

        Figura 13- ortopantomografia

      2. Tomografia Computorizada

         

         

        Figura 14- corte sagital do local do dente 12, com valores de densidade óssea

        Figura 15- corte sagital do local do dente 12, com medições do comprimento e largura

         

        Figura 16- corte sagital do local do dente 12, com simulação da colocação do implante

         

         

        Figura 17- corte sagital do local do dente 22, com valores de densidade óssea

        Figura 18- corte sagital do local do dente 22, com medições do comprimento e da largura

         

        Figura 19- corte sagital do local do dente 22, com simulação da colocação do implante

         

        Figura 20- corte coronal, com medições da largura

         

        Figura 21- corte coronal, com simulação da colocação dos implantes

    3. Opção terapêutica

      A opção terapêutica escolhida foi a reabilitação do espaço edêntulos antero- superior com dois implantes, na posição do dente 12 e do dente 22, reabilitados proteticamente com uma ponte cerâmica (prótese tipo 1, segundo a classificação de Misch). A ideia inicial era a colocação de quatro implantes e reabilitar com coroas cerâmicas ferulizadas (prótese tipo 1, segundo a classificação de Misch), uma vez que a paciente apresenta um bom volume ósseo e uma grande quantidade de gengiva queratinizada. Esta opção rapidamente foi descartada, uma vez que, através do planeamento da cirurgia em software informático, foi facilmente observado que não havia espaço para a colocação de quatro implantes e, o não respeitar este espaço, levaria a distâncias entre implantes menores que os 3mm que se tem de respeitar sempre, o que consequentemente acabaria por levar a um aumento da reabsorção óssea da crista e à perda de papilas (Becerra Santos and Ramón Morales, 2009, Tymstra et al., 2010, Krennmair et al., 2011, Vela-Nebot et al., 2011, Moráguez et al., 2017). A decisão agora era decidir se se iria colocar dois ou três implantes. Para tomar esta decisão, os modelos montados em articulador semi-ajustável (em relação cêntrica) foram enviados para o laboratório e foi pedido então o enceramento de diagnóstico (figuras 23-27). Após análise do enceramento de diagnóstico foi concluído que a paciente apresentava uma arcada dentária quadrada e não ovóide nem

      triangular. Para se chegar a esta conclusão, traçaram-se duas linhas: uma que passava nas cúspides dos caninos e outra tangente à superfície vestibular dos incisivos centrais (figura 22). Como a distância entre estas duas linhas foi de 8mm, pode-se afirmar que a arcada dentária é quadrangular. Isto, juntamente com o facto de a paciente não apresentar parafunções, fazem com que a opção terapêutica de dois implantes seja uma boa opção e que seja possível alcançar o sucesso com esta mesma. Uma arcada dentária quadrada apresenta um cantiléver anterior que faz com que a protrusão da mandíbula e as forças oclusais exercidas nos dentes suportados pelos dois implantes sejam menores, sendo dois implantes suficientes para uma reabilitação antero- superior numa arcada com esta forma (Misch, 2008). Além disso, a literatura afirma que a colocação de dois implantes na posição dos incisivos laterais para a reabilitação dos quatro incisivos maxilares é uma excelente e previsível opção (Becerra Santos and Ramón Morales, 2009, Krennmair et al., 2011, Vela-Nebot et al., 2011, Petropoulou et al., 2013, Wohrle, 2014, Borie et al., 2016, Moráguez et al., 2017). A alternativa seria a colocação de dois implantes na posição dos incisivos centrais com cantiléveres distais nos incisivos laterias, o que é uma boa opção quando existem problemas a nível de qualidade de osso na região dos incisivos centrais (Vela-Nebot et al., 2011, Wohrle, 2014, Borie et al., 2016). Foi então planeada a cirurgia em software informático (Bluesky), como se pode observar nas imagens (figuras 14-21). Os implantes seleccionados e utilizados foram os implantes Infra (Signo Vinces) de 3,8mm. Foi escolhido este diâmetro para se ter uma boa margem de segurança a nível do osso em redor dos implantes, que tem de ser pelo menos 1mm. Uma vez que a reabilitação em causa está localizada no sector anterior, esta distância tem de ser ainda mais respeitada, pois pode resultar numa reabsorção da tábua óssea vestibular e consequente exposição do implante através da mucosa ou, se esta também retrair, uma exposição directa do implante na cavidade oral. Os implantes de diâmetro 3,8mm são mais do que adequados para reabilitar incisivos laterais maxilares, uma vez que a nível de dimensões, estes dentes, em média, apresentam na coroa 6,6mm e 6,2mm, mesio- distal e vestíbulo-palatino, respectivamente, na região cervical 4,7mm e 5,8mm, mesio-distal e vestíbulo-palatino, respectivamente, e 4,3mm na região 2mm abaixo da junção amelo-cementária, pelo que estes dentes costumam ser reabilitados com implantes de 3mm a 3,5mm (Misch, 2008). Neste caso optou-se por implantes de 3,8mm uma vez que são dois implantes que vão suportar as forças aplicadas em quatro

      dentes, pelo que foi decidido um diâmetro ligeiramente superior, mas não exagerado, tendo sempre em conta os milímetros de osso que tem de existir em redor dos implantes para alcançar o sucesso. A nível de altura optou-se pelo tamanho máximo que a altura de osso disponível permitia utilizar, ou seja, 15mm. São vários os relatos na literatura que associam implantes longos a uma melhor distribuição do stress (Misch, 2008, de Carvalho et al., 2012).

      Classificação Protética

      Tipo

      Definição

      PF-1

      Prótese fixa; substitui apenas a coroa; parece um dente natural

      PF-2

      Prótese fixa; substitui a coroa e parte da raiz; o contorno da

      coroa aparece normal na metade oclusal, mas está alongada ou hipercontornada na metade gengival

      PF-3

      Prótese fixa; substitui coroas em falta e o contorno gengival e parte do sítio edêntulo; prótese muitas vezes utiliza dentes

      protéticos e gengiva acrílica, mas pode ser cerâmica ou metal

      PR-4

      Prótese removível; overdenture completamente suportada por

      implantes

      PR-5

      Prótese removível; overdenture suportada por implantes e por

      tecidos moles

      Tabela 2- classificação de prótese sobre implantes, de Carl E. Misch; material retirado do livro “Contemporary Implant Dentistry”, de Carl E. Misch

       

      Figura 22- imagem representativa da distância que se pediu ao laboratório para respeitar aquando a confecção do enceramento de diagnóstico; imagem retirada do livro “Contemporary Implant Dentistry”, de Carl E. Misch

       

       

      Figura 23- vista frontal do enceramento diagnóstico Figura 24- vista oclusal do enceramento diagnóstico

       

       

      Figura 25- vista lateral (esquerda) do enceramento diagnóstico

      Figura 26- vista lateral (direita) do enceramento diagnóstico

      Figura 27- modelos com enceramento diagnóstico montados no articulador (em relação cêntrica)

       

    4. Abordagem cirúrgica

      Após a anestesia da região cirúrgica com articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (Artinibsa (72mg/0,018mg)/1.8 ml) (figuras 30-31), enquanto a solução anestésica atingia o efeito anestésico desejado, verificou-se se a goteira cirúrgica estava bem adaptada (figuras 32-33). Depois de tal se verificar e de se confirmar que os tecidos estavam completamente anestesiados, através de punção com a sonda, foram realizadas incisões intrasulculares nos caninos (figura 34) e uma incisão linear na crista, até ao periósteo (figura 35) e, com consequente deslocamento total e exposição da crista óssea (figuras 36-39). Foi tomada a opção de incluir as papilas no retalho, uma vez que estas se encontravam praticamente ausentes e sem anatomia (Misch, 2008). Também foi tomada a decisão, aquando o planeamento, de realizar o retalho sem descargas, mas a mucosa mostrou ser tão queratinizada e tão aderida ao osso que as incisões de descarga acabaram por ter de ser realizadas, de modo a permitir um correcto e completo descolamento da mucosa na região cirúrgica. Após nova confirmação da adaptação da guia cirúrgica (figura 40) e verificação da correspondência dos respectivos pontos de trepanação na mucosa (figura 41), iniciou- se então a instrumentação do leito implantar, com a broca lança Ø 2.0mm, a 800 rpm e 35N/cm, marcando a posição de perfuração na zona do dente 22 (figura 42) e do dente 12 (figura 44), respectivamente. Imediatamente após a marcação dos locais de perfuração, removeu-se a guia cirúrgica e avaliou-se a posição de marcação. Com a mesma broca, avançou-se até ao comprimento final desejado, 17mm, em ambos os locais de inserção dos implantes, fazendo pausas a cada 2/3mm para se colocar os paralelizadores e se confirmar o paralelismo entre ambos e entre estes e os dentes adjacentes e, através de radiografia, confirmar o trajecto da instrumentação. Graças a esta constante confirmação do trajecto da instrumentação, foi possível, na fase inicial da preparação perfuração do leito implantar para colocação do implante na posição do dente 12 e do dente 22, verificar que o trajecto não estava exactamente como era desejado e utilizar a broca cerâmica Cerabur para corrigir este ligeiro desvio (figuras 43 e 45). Isto permitiu numa fase precoce da preparação, identificar um erro que poderia ter consequências negativas se não fosse corrigido, e corrigi-lo prontamente e sem complicações adicionais.

      Foi então realizada a preparação do leito implantar, primeiro com a broca do sistema Infra de diâmetro 3,3mm até ao comprimento de trabalho (figuras 46-47),

      confirmando sempre, a cada 2/3mm, mais uma vez, o percurso da broca através de radiografias periapicais e recorrendo aos paralelizadores (figura 53). Embora o protocolo do sistema Infra para a colocação dos implantes de diâmetro 3,8mm refira que depois da broca lança se deve avançar logo para a preparação do leito implantar com a broca de diâmetro 3,8mm e saltar a de 3,3mm, foi decidido, após o planeamento da cirurgia em software informático, que se iria começar pela broca de diâmetro 3,3mm e proceder então para a colocação do implante, saltando a broca 3,8mm. Esta decisão teve como objectivo realizar uma sub-instrumentação a nível de diâmetro, com o propósito final de melhorar a estabilidade primária dos implantes colocados, uma vez que segundo a observação das imagens radiológicas a ferramentas do software informático se verificou que o osso seria um osso de densidade D3. Já com o leito implantar completamente preparado com a broca de diâmetro 3,3mm (800rpm e 35N/cm) até ao comprimento final desejado, os dois implantes foram colocados com contra-ângulo a 24rpm e 30N/cm. Enquanto que no implante correspondente ao dente 22 apenas foi utilizada catraca nos últimos 2mm, para que este ficasse na posição final desejada (2mm abaixo da crista óssea), o implante correspondente ao dente 12 ofereceu alguma resistência no final e ficou cerca de 4mm acima da crista óssea, aquando a sua colocação com o contra-ângulo. Foi então tomada a decisão de avançar estes últimos 6mm que faltavam para este ficar na posição desejada (2mm abaixo da crista óssea) apenas com catraca, simulando como se fosse uma situação de expansão óssea: por cada 1mm avançado, aguardaram-se 5 minutos, para não forçar demasiado o osso e não ultrapassar o seu limite de elasticidade, procedeu-se à desinserção de 2/3mm do implante e voltou-se a enroscar este no osso, desta vez mais 1mm do que anteriormente; este procedimento foi realizado de forma lenta e controlada, sem nunca exercer demasiada pressão, respeitando sempre a resistência oferecida pelo osso, até se alcançar a posição final desejada para o implante naquela posição (figuras 48-49). Em ambos os implantes, foi registado o valor do torque final realizado pela catraca, tendo este sido de 75N/cm para o implante inserido no local do dente 12 e 60N/cm para o implante inserido no local correspondente ao dente 22 (figura 52). De seguida, foi medido e registado o Índice de Estabilidade Primária (ISQ) de ambos os implantes, na direcção vestíbulo-palatina e mesio-distal, valores esses que se encontram na tabela

      3. Após o registo do Índice de Estabilidade Primária, foram colocados os pilares de cicatrização de diâmetro 3,3mm e 1,5mm de altura embebidos em gel de clorhexidina

      0,2% (Perio-Kin gel 30mL) e realizada a radiografia final dos dois implantes (figuras 54-55). Por fim, foi realizada a sutura (pontos simples) com fio de seda (3-0) para encerrar a ferida cirúrgica e se obter uma cicatrização por primeira intenção (figuras 56-57). Nesta fase procurou-se não dar muita tensão à sutura, para que não houvesse risco nenhum de isquemia, garantindo todas a condições para uma óptima cicatrização dos tecidos. A prótese parcial removível da paciente foi aliviada, de modo a garantir que esta não exercesse nenhuma pressão sobre os tecidos e que a sua utilização não comprometesse a cicatrização dos tecidos nem a osteointegração dos implantes. Já com a prótese parcial removível acrílica idealmente aliviada, foi fornecido à paciente um gel e um spray de clorhexidina, uma escova de dentes pós-cirúrgica e uma folha que continha todas as indicações pós-cirúrgicas para as quais foi instruída a realizar em casa. Foi também receitado à paciente, para controlo da sintomatologia Ibuprofeno 600mg de 8/8h e Paracetamol 1000mg de 8/8h enquanto houvesse dores e Amoxicilina 875mg + Ác. clavulâmico 125mg 12/12h até ao final da caixa. Nove dias depois a sutura foi removida e foram realizadas fotografias para registar a situação da do processo de cicatrização (figuras 58-59), tendo a paciente referido que não teve dores e que o edema foi ligeiro, tendo conseguido utilizar sempre a prótese sem incómodo e tendo a recuperação da cirurgia ultrapassado todas a suas expectativas em relação à mesma.

      Passados três meses, procedeu-se a uma nova consulta, que teve como objectivo a nova medição do Índice de estabilidade Primária dos dois implantes, a realização das impressões para se proceder à reabilitação protética e a substituição dos pilares de cicatrização iniciais por pilares de cicatrização de igual diâmetro e de altura superior. Depois de se obter o efeito anestésico desejado com articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (Artinibsa (72mg/0,018mg)/1,8 ml) procedeu-se à exposição dos pilares de cicatrização, através de uma incisão em “U” para palatino, dando origem a um retalho pediculado na região do 12 e do 22 (figuras 60-62). Após a remoção dos pilares de cicatrização, colocou-se o pilar do Osstell para se realizar nova leitura dos valores do Índice de Estabilidade Primária nos dois implantes, valores esses que estão registados na tabela 4. Os pilares do Osstell foram removidos e, depois, procedeu-se à colocação dos pilares de impressão e foi realizada a impressão de moldeira aberta (figura 63). Utilizou-se uma moldeira pré-fabricada que foi aliviada e testada em boca antes de se colocar o silicone putty nesta, de modo a evitar qualquer interferência desta com os

      pilares de impressão. Depois de se removerem as interferências, colocou-se silicone putty na moldeira, silicone light em redor dos pilares de cicatrização e realizou-se a impressão. Finalizada a fase da impressão, foram colocados novos pilares de cicatrização, com o mesmo diâmetro, mas de altura superior aos pilares de cicatrização anteriores (3,3mm de diâmetro e 3,0mm de altura). O retalho pediculado foi deslocado para vestibular e seguro por sutura simples, de modo a mantê-lo naquela região vestibular, com o objectivo de aumentar a mucosa queratinizada naquela zona (figura 64). A prótese parcial removível acrílica foi mais uma vez aliviada, de modo a não exercer pressão sobre os pilares de cicatrização e, consequentemente, sobre os implantes, de forma a não comprometer a reabilitação (figura 65). Foi pedido à paciente que seguisse exactamente as mesmas indicações que seguiu aquando a colocação dos implantes. Ao laboratório foi pedido a confecção de uma ponte metalo- cerâmica com ombros e soldas em cerâmica, para não pôr em causa a estética da reabilitação.

       

       

      Figura 28- guia cirúrgica Figura 29- prótese parcial removível acrílica utilizada pela paciente

       

       

      Figura 30- anestesia infiltrativa da região antero-superior Figura 31- anestesia infiltrativa da região antero-superior

      (a) (b)

       

       

      Figura 32- verificação da adaptação da guia cirúrgica Figura 33- verificação dos pontos de trepanação na guia

       

       

      Figura 34- incisão intrassulcular Figura 35- incisão linear supracristal

       

       

      Figura 36- descolamento dos tecidos moles (a) Figura 37- descolamento dos tecidos moles (b)

       

       

      Figura 38- descolamento dos tecidos moles (c) Figura 39- exposição da crista óssea

       

       

      Figura 40- nova verificação da adaptação da guia cirúrgica

      Figura 41- verificação da correspondência dos pontos de trepanação da guia cirúrgica no leito cirúrgico