Preservação Óssea e Manutenção de Perfis Gengivais na Implantologia

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Dra. Joana Ricardo Dinis

Diploma Universitário de Implantologia e Reabilitação Oral

Preservação Óssea e Manutenção de Perfis Gengivais na Implantologia

CENTRO EUROPEU DE PÓS-GRADUAÇÃO UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA PORTO 2016
www.posgraduacao.eu

‌Resumo

A perda óssea após a extração dentária constitui uma importante questão na Implantologia.

A altura e a espessura do osso alveolar são mantidas graças à permanência das raízes das peças dentárias dentro dos seus alvéolos e que, quando removidas, conduzem a reabsorções do rebordo alveolar. Este tipo de alteração pode resultar num prejuízo estético, devido à perda da harmonia do contorno alveolar (Pelegrine et al., 2006). A altura e espessura óssea, a altura da crista óssea em relação ao ponto de contato dentário, o biótipo e a arquitetura do tecido gengival e o posicionamento tridimensional do implante são alguns fatores que podem determinar e influenciar o prognóstico do tratamento na Implantologia, devendo ser analisados no planeamento cirúrgico. Um protocolo cirúrgico bem realizado associado a exames pré- operatórios e a um plano de tratamento correto constituem os pré-requisitos para o sucesso do tratamento com implantes. A colocação de implantes na posição ideal, tanto no aspeto mésio-distal, como no aspeto vestíbulo-lingual é

de uma importância fundamental (Lindhe, 1997).

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão da literatura reunindo informação pertinente e atual sobre a preservação óssea e manutenção de perfis gengivais discutindo alguns pontos essenciais relacionados com os resultados funcionais e estéticos, de forma a clarificar e esclarecer a viabilidade e o benefício da sua utilização clínica como hipótese de tratamento.

‌Índice‌

Parte I- Nota Introdutória 4

Parte II – Revisão da Literatura 6

  1. Preservação Óssea Erro! Marcador não definido.

    1. Extracção Dentária e suas repercurssões 8

    2. Reabsorção Óssea 9

    3. Implantes Imediatos: Vantagens e Inconvenientes 11

    4. Enxertos Ósseos e Membranas 16

    5. Técnica Socket- Shield 19

    6. Platform Switching 21

  2. Manutenção de Perfis Gengivais 23

    1. Recessão da Mucosa Alveolar 24

    2. Provisionalização na Implantologia 26

    3. Papila

Parte III – Notas Conclusivas 35

Bibliografia 38

Parte I – Nota Introdutória

A Implantologia possibilitou o aparecimento de novas oportunidades de tratamento, revelando-se assim como uma das principais inovações no âmbito da medicina dentária.

O conceito de osteointegração foi pela primeira vez introduzido por Brånemark em 1964. Posteriormente, em 1977, as normas para obter uma conexão direta entre o osso e o titânio foram descritas e desta forma demonstrada a capacidade de reabilitar pacientes total e parcialmente desdentados.

Ao longo das últimas décadas, avanços nos biomateriais e nas técnicas clínicas possibilitaram uma expansão significativa das aplicações do tratamento com implantes dentários.

A otimização dos resultados funcionais e estéticos não depende apenas da sofisticação dos procedimentos técnicos, mas também das condições teciduais adjacentes ao implante e da reabilitação protética (Kois, 2004).

Existem outros fatores que indicam o sucesso de uma reabilitação implantológica para além da osteointegração e da ausência de sinais clínicos indicativos da presença de infeções, tais como o equilíbrio entre a forma e a simetria dos dentes, lábios e gengiva e as referências estéticas fornecidas pelo próprio paciente (Garber & Salama,1996).

Diferentes condições podem levar à necessidade de uma extração dentária, como por exemplo cáries dentárias avançadas, traumatismos, lesões endodônticas, periodontite avançada, entre outras. Devemos ter em conta que a extração deve ser o mais atraumática possível para evitar a reabsorção óssea e consequente atrofia da crista alveolar e colapso dos tecidos moles. Estas consequências podem provocar problemas funcionais e estéticos, podendo levar ao impedimento da colocação de um implante devido há ausência de volume ósseo requerido.

Desta forma, a preservação óssea e a manutenção dos perfis gengivais revelam-se como fatores determinantes para o sucesso implantológico.

Relativamente à preservação óssea existem procedimentos que visam a sua manutenção, tais como a extração atraumática, a utilização de biomateriais no momento da extração, os quais tendem a diminuir o impacto da reabsorção óssea na remodelação do alvéolo, a colocação dos implantes imediatos e o preenchimento do espaço entre o implante e a parede vestibular com biomateriais.

Quanto à manutenção dos perfis gengivais, idealmente dever-se-á: colocar o implante entre dentes naturais; respeitar-se a distância da base do ponto de contacto à crista óssea, bem como entre dois implantes e entre dente e implante e realizar uma provisionalização imediata, o que auxilia na conservação da arquitetura gengival.

Através duma revisão bibliográfica referente à preservação alveolar e à manutenção dos perfis gengivais intenta-se demonstrar a importância destes fatores no sucesso da Implantologia.

Parte II – Revisão da Literatura

  1. ‌Preservação Óssea

    A extração de várias peças dentárias, ou até de um único dente, é assinalada por alterações intrínsecas ao processo cicatricial. Uma cascata de eventos fisiológicos ocorre a partir do momento em que o corpo inicia o restauro do alvéolo pós-extração culminando em alterações severas dos tecidos moles e duros no local afetado da crista alveolar.

     

    Figura 1: Reabsorção óssea existente na zona da extração do dente 21. Caso clínico de Manuel Neves.

    Em relação aos tecidos duros foi demonstrado que existe uma perda do volume ósseo vertical e horizontal da crista óssea de cerca de 11-22% e 29- 63%, respetivamente (Vittorini et al., 2013; Santos et al., 2013). O volume ósseo perdido a nível horizontal é sempre maior que a nível vertical e acontece mais frequentemente no lado vestibular da crista alveolar. Este resulta em cristas ósseas mais estreitas e de reduzida altura, e num deslocamento do seu longo eixo para lingual/palatino. Tal configuração irregular da crista óssea não vai permitir um correto posicionamento dos implantes dentários (Vittorini et al., 2013).

    Apesar disso, existem alguns procedimentos que podem prevenir a ocorrência desta situação, entre os quais: a instalação imediata de implantes e

    o preenchimento do alvéolo pós-extracional ou do espaço entre o implante e a parede vestibular com biomateriais, usando ou não membranas para regeneração óssea guiada, (Araújo et al., 2006; Barone et al., 2008).

    De forma a reduzir o trauma psicológico e físico produzido nos pacientes e potenciar os benefícios da exodontia para a reabilitação oral, vários devem ser os cuidados efetuados pelo dentista durante o procedimento para incrementar o sucesso do tratamento reabilitador. Realce-se a máxima conservação dos tecidos moles (papila, faixa de gengiva livre e inserida) junto aos espaços protéticos e a preservação do nível do rebordo ósseo alveolar. Se a manutenção dos tecidos for respeitada há maior possibilidade dos níveis funcionais e estéticos serem obtidos, nomeadamente quando se refere a regiões anteriores da cavidade oral (Meneses, 2009).

     

    Figura 2; 3; 4: Extrações atraumáticas dos dentes 11 e 21 com máxima preservação dos tecidos moles e duros. Implantes imediatos em área estética – fatores de sucesso. Caso clínico produzido por Marcelo Nunes, José Lincoln Queirós, José Vitor Quinelli Mazaro.

    A elevação do retalho e resultante separação do periósteo da superfície óssea pode originar uma diminuição do suprimento vascular e uma resposta inflamatória aguda, levando a uma reabsorção do osso exposto (Araújo et al., 2005; Blanco et al., 2008).

    A ausência de incisões e de elevação de retalhos mantém o suprimento sanguíneo local, embora possa dificultar a visualização direta da estrutura óssea remanescente. Por isso, a avaliação da integridade alveolar é importante e deverá ser feita através da sondagem periodontal e auxiliada por exames radiográficos periapicais (Rosa, 2010).

    A manutenção dos níveis ósseos interproximais é indispensável para a conservação do nível vertical das papilas interdentárias. Deste modo evita-se a formação de espaços escuros, conhecidos também como “black space”, área antiestética que deixa muitos pacientes insatisfeitos. Do mesmo modo, a preservação da integridade óssea e gengival diminui as complicações cirúrgicas e naturalmente tende a diminuir a necessidade e a quantidade de medicamentos administrados no período pós-operatório. Estes procedimentos facilitam a realização de perfis e contornos adequados dos provisórios, permitindo o condicionamento gengival (Meneses, 2009).

    1. ‌Extração Dentária e suas repercussões

      A crista óssea alveolar passa por modificações após a extração de peças dentárias (Covani et al., 2003; Araújo & Lindhe, 2005).

      Araújo & Lindhe (2005) indica que o processo alveolar depende do dente e que a sua arquitetura é orientada pelo eixo de erupção, forma e inclinação dos dentes. Quando um dente é extraído a sua função desaparece, dando início ao processo de atrofia do processo alveolar.

      A extração dentária faz com que ocorram modificações fisiológicas no osso alveolar como já descrito previamente. Como resultado destas alterações, ocorre a reabsorção óssea da tábua externa o que complica os procedimentos restauradores com implantes na área estética.

    2. ‌Reabsorção Óssea

      Os contornos dos processos alveolares alteram-se constantemente após extrações de dentes devido à reabsorção óssea e posterior rearranjo estrutural. Esta reestruturação acontece em duas fases (Mezzomo, 2011):

      • A  reabsorção  inicial: Faz parte do procedimento e sucede mais rapidamente nos primeiros três meses. Durante esta fase, um novo osso inicia a sua organização e praticamente toda a altura da crista alveolar é perdida o que acontece conjuntamente com a diminuição de aproximadamente de dois terços da largura. O processo segue ao longo dos três meses seguintes. Entre seis e doze meses, parte deste novo osso sofre transformação e ocorre, também aproximadamente, 50% de redução da largura do rebordo alveolar.

      • A segunda fase é contínua e lenta e ocorre ao longo de toda a vida do indivíduo.

       

      Figura 5: Perda óssea acentuada na zona da exodontia do 21. Ramsey Amin, DDS

      Embora o alvéolo seja ocupado com osso recém-formado, o defeito resultante será apenas parcialmente restabelecido, mesmo com um pós- operatório sem complicações. A perda de espessura é maior do que a perda da altura do rebordo alveolar após a extração dentária, sendo relatado que ambas são mais pronunciadas na parede vestibular do que na parede lingual nos dois maxilares. Em ambos os maxilares, os alvéolos mais largos (região de molares) mostram uma quantidade expressivamente maior de reabsorção e, deste

      modo, obrigam a um período maior para a formação de tecido ósseo sobre o defeito do que os mais estreitos (incisivos e pré -molares) (Kan, 2003).

      Brägger et al., (2001) apresentou, com base em estudos clínicos, que o rebordo apresenta alterações dimensionais durante os seis meses após a remoção do dente. As alterações descritas são:

      • A redução horizontal de largura alveolar média de 3,8 mm;

      • A redução vertical de altura alveolar média de 1,24 mm;

      A quantidade nova de osso que se formará no alvéolo pós-extraccional dificilmente alcançará o nível ósseo dos dentes adjacentes, levando sempre a uma perda óssea.

      Mudanças consequentes da extração dentária podem ser analisadas nos tecidos moles. A forma da mucosa segue o formato da transformação do osso subjacente. Estas alterações da mucosa conduzem a um grande desafio para a realização dos implantes imediatos, principalmente em regiões estéticas, uma vez que, havendo ausência de tecido ósseo, poderá haver igualmente défice no tecido mole. Essa falta ou escassez seguramente complicará a função e estética. (Bianchini, 2008).

      Relativamente ao momento ideal para a colocação do implante, existem opiniões divergentes havendo vantagens e desvantagens inerentes a cada protocolo (Chen et al., 2004).

      As recomendações mais usuais sugerem que, após a extração dentária, é fundamental aguardar um período de seis a nove meses para que aconteça a cicatrização e neoformação óssea da crista alveolar, antes da colocação do implante.

      Após a colocação do implante, para que a osteointegração ocorra, seria necessário um período de espera de cicatrização sem carga, de três a seis meses, (Quirynenet al., 2007; Muhamad et al., 2013; Sanz et al., 2012)

      Ultimamente, estas recomendações foram revistas de forma a atender os requisitos que possibilitem um menor número de intervenções cirúrgicas e tempos de tratamento mais curtos, especialmente em casos de substituição de um único dente, (Atieh et al., 2010).

      A colocação imediata de implantes após a extração é uma forma de tratamento com alta taxa de sucesso (Penarrocha-Diago et al.,2012)

      Tendo em conta o tempo decorrido entre a extração dentária e a colocação do implante, foi estabelecida a seguinte classificação: (Muhamad et al., 2013; Clementini et al., 2013; Soydan et al., 2013):

      • O implante imediato ou Tipo I: quando o osso remanescente é suficiente para garantir a estabilidade primária do implante, colocado na mesma sessão cirúrgica em que é feita a extração dentária.

      • O implante colocado precocemente, secundário ou Tipo II: quando este é colocado 4-8 semanas após a extração, período durante o qual os tecidos moles cicatrizaram, permitindo uma cobertura mucogengival do alvéolo.

      • O implante colocado tardiamente ou Tipo III: colocado quando o osso da crista alveolar se encontra parcialmente cicatrizado (entre três a seis meses pós-extração), Esta técnica pode ser usada, por exemplo nos casos em que a zona recetora não permite implantação imediata ou precoce, sendo necessário promover o crescimento ósseo através de enxertos ósseos e/ou membranas.

      • O implante maturo ou Tipo IV: quando a colocação do implante se faz seis a nove meses ou mais após a extração dentária. Nesta fase, o osso já se encontra totalmente cicatrizado e maduro.

    3. ‌Implantes Imediatos: Vantagens e Inconvenientes

      • Implante imediato – Vantagens

        Os implantes imediatos com carga imediata deverão preferencialmente ser colocados em zonas anteriores da maxila, onde existe uma enorme necessidade estética por parte do paciente e onde a perda de um dente tem um impacto psicológico notável (Grandi et al., 2012).

        Esposito et al. (2010) conclui que não existem diferenças estatisticamente significativas nos resultados obtidos entre implantes imediatos e implantes convencionais (colocados tardiamente, após seis a nove meses, quando já

        ocorreu cicatrização óssea). Denote-se que a colocação imediata de implantes pós-extração possui algumas vantagens, como por exemplo:

        • A diminuição do tempo de tratamento na substituição de um dente perdido. (Scala et al., 2012)

        • Permite também a redução do número de intervenções cirúrgicas. (Scala

          et al., 2012)

        • A diminuição do tempo para a reabilitação estética do paciente, alcançando conjuntamente um bom resultado funcional e estético (Scala et al., 2012).

        • Há ainda a vantagem de não ser necessária, na maioria das vezes a utilização de um retalho mucoperiósseo, o que torna a cirurgia menos invasiva (Esposito et al., 2010)

        • Melhor aceitação e satisfação do paciente com esta técnica relativamente à convencional, havendo menor stress psicológico por parte do mesmo devido à redução do número de cirurgias (Muhamad et al., 2013; Avvanzo et al., 2009).

           

          Figura 6; 7; 8: Exodontia atraumática e curetagem da lesão apical, preparo do leito ósseo e colocação de implante imediato, Wagner, W., Kunkel, M., Nölken, R. 2010

          Todavia, algumas pesquisas revelaram que os implantes imediatos não são eficazes na prevenção da remodelação óssea que ocorre no alvéolo pós- extração (Mangano et al., 2013.) e que por si só, não previnem a reabsorção óssea vertical e horizontal que ocorre na crista óssea (Chen et al., 2009.). Assim sendo, os implantes imediatos são suscetíveis à ocorrência de recessão dos tecidos moles e aos problemas estéticos que daí advêm (Koticha et al., 2012).

          Como tal, poderia ser mais cauteloso aguardar que houvesse alguma cicatrização dos tecidos moles e duros antes da colocação do implante, para que fosse possível avaliar melhor os efeitos da remodelação e desta forma evitarmos resultados inestéticos, no caso de implantes na zona anterior.

          É importante realçar que o uso de enxertos de tecido mole e/ou duro antes, em combinação, ou depois da colocação do implante imediato vai compensar a reabsorção óssea e, desta maneira, aperfeiçoar o resultado estético, bem como a realização de provisionalização imediata quando estão reunidas as devidas condições. (Quirynen et al., 2007.)

          A utilização de técnicas de carga imediata pode favorecer o resultado estético final. Estas técnicas permitem a redução do manuseamento dos tecidos e evitam a realização de cirurgias de reabertura, potenciando assim a cicatrização dos tecidos moles ao redor da prótese provisória (Camargo et al., 2005).

      • ‌Implante imediato- Inconvenientes

      Existem alguns inconvenientes relacionados com esta técnica, entre os quais (Yong 2012):

      • O controlo da posição 3D do implante;

      • O estabelecimento de estabilidade primária;

      • A provável presença de osso infetado pouco vascularizado no local recetor;

      • A discrepância entre o tamanho do alvéolo e o tamanho dos implantes responsável pela produção de um “gap” (espaço entre a superfície das paredes ósseas do alvéolo e a superfície do implante).

       

      Figura 9; 10: Avaliação da presença de GAP; Wagner, W., Kunkel, M., Nölken, R. 2010

      Estudos demonstram que os procedimentos de regeneração óssea não são necessários em defeitos ósseos horizontais, gaps menores ou iguais a 2 mm, em que as paredes alveolares estejam todas intactas. Nestes casos, ocorre uma regeneração óssea espontânea que preenche o defeito na totalidade. No entanto, em gaps maiores que 2 mm, a probabilidade de ocorrer uma regeneração óssea espontânea é menor, sendo aconselhada a utilização de procedimentos de regeneração óssea (Chen et al., 2004; Chen et al., 2005; Chen et al., 2009; West& Oates, 2007).

      A maioria dos gaps podem ser restabelecidos através da manutenção do coágulo sanguíneo, porém o uso de biomateriais está indicado de forma a preservar as dimensões da crista alveolar e de promover a reparação óssea. Enxertos ósseos autólogos e/ou biomateriais têm sido utilizados para corrigir os defeitos ósseos, aumentar o contacto do implante ao osso e auxiliar na obtenção da osteointegração (Santos et al., 2013).

      Para além de que, a introdução de biomateriais juntamente com a colocação do implante leva a um melhor resultado funcional e a uma melhor estética da restauração final (Santos et al., 2013).

      As técnicas de regeneração óssea usando enxertos ósseos ou substitutos ósseos e membranas são ainda utilizadas para cobrir deiscências ou fenestrações ósseas (Chen& Buser, 2009; Lang et al., 2012).

      Chiapasco & Zaniboni (2006) reportam que procedimentos de regeneração óssea guiada são estritamente recomentados nos casos em que o defeito peri-implantar vertical seja maior que 2 mm. Independentemente do resultado da regeneração óssea guiada no aumento da taxa de sobrevivência dos implantes que exibem deiscências ósseas ser ainda discutível, considera-

      se que a regeneração óssea guiada tem um papel importante na aquisição de um resultado estético (Rosano et al., 2013).

      Umas das exigências cirúrgicas desta técnica envolve uma extração dentária o mais atraumática possível, com respeito máximo pela preservação do osso alveolar e uma curetagem alveolar completa que proporcione a eliminação de todo o tecido patológico (Penarrocha-Diago et al., 2012). Este comportamento reduz a perda óssea e permite a fixação de implantes imediatos, mantendo papilas e contorno gengival adequados para otimização da estética, sobretudo na região anterior da maxila

      Os materiais usados variam conforme a situação clínica, bem como de autor para autor, existindo várias opções fundamentadas na literatura (Funato et al., 2007. Vittorini Orgeas et al., 2013):

      • Utilização apenas de enxertos ósseos (incluindo autoenxertos, xenoenxertos, aloenxertos e materiais aloplásticos);

      • Utilização apenas de membranas (reabsorvíveis ou não);

      • Utilização de membranas em conjunto com os enxertos ósseos.

      Estes materiais são utilizados com o propósito de estimular a regeneração óssea e a osteointegração, corrigir defeitos ósseos e providenciar estabilidade ao implante (Santos et al., 2013).

      Podem ainda ser usados enxertos de tecidos moles, como por exemplo enxertos de tecido conjuntivo, utilizados principalmente com um objetivo estético.

      A utilização de materiais de enxerto e membranas, separados ou em conjunto, interferem na reabsorção óssea, diminuindo a perda óssea tanto vertical como horizontal (Vittorini et al., 2013).

      Relativamente à colocação de implantes imediatos, o enxerto ósseo ideal deve apresentar ausência de morbilidade no local doador, ausência de risco de transmissão de doenças, reparação óssea eficiente, estabilidade imediata, versatilidade, fácil manipulação e tempo de vida adequado (Santos et al.,2013).

    4. ‌Enxertos ósseos e membranas

      Relativamente aos processos de regeneração óssea aquando da colocação de implantes imediatos, a literatura relata a utilização de diversos tipos de enxerto/substitutos ósseos e/ou membranas (Chen et al., 2005).

      Os enxertos ósseos autólogos são obtidos do próprio sujeito e, comparativamente às particularidades de um enxerto, são considerados a primeira escolha. As áreas dadoras podem ser várias: região mentoniana, área retromolar, tuberosidade maxilar, crista ilíaca, costelas, crânio, tíbia e perónio. Estes enxertos possibilitam a osteointegração (contacto direto do implante com o osso sem formação de tecido fibroso), osteocondução (suporte para o crescimento ósseo), osteoindução (diferenciação das células mesenquimatosas do local recetor em células osteoblásticas) e osteogénese (neoformação óssea por células osteoblásticas presentes no enxerto). Várias pesquisas avaliaram o preenchimento de defeitos ósseos peri-implantares com osso autólogo e concluíram que para a regeneração óssea se adquirem melhores resultados usando enxertos ósseos autólogos do que unicamente com o coagulo sanguíneo (Covani, 2003).

       

      Figura 11; 12; 13: Colocação de implante zona do 12 com utilização de membrana juntamente com enxerto ósseo. Holmes Ortega Mejía

      De referir que este tipo de enxerto possui a desvantagem de carecer de uma zona dadora para se obter o enxerto podendo levar à morbilidade dessa área, com a criação de hematomas, edemas, infeções e lesões vasculares e

      nervosas, levando a uma duração maior do tempo de cirurgia. Devido a essas limitações foram propostas outras alternativas que são referidas posteriormente (Santos et al., 2013).

      O enxerto ósseo bovino mineralizado (Bio-Oss®), composto por tecido ósseo desproteinizado é o material mais amplamente utilizado na preservação das dimensões da crista alveolar após extração dentária, assim como para o preenchimento de defeitos ósseos em dentes naturais e ainda em cirurgias de elevação do seio maxilar (Chen& Buser, 2009., Santos et al., 2013). Algumas investigações realizadas citam que o Bio-Oss® tem capacidade de osteocondução e deve ser utilizado para a reconstrução de defeitos peri- implantares. Barone et al. (2008) indicou que técnicas regenerativas usando este material são capazes de limitar a reabsorção óssea da crista alveolar após a colocação de implantes imediatos (Santos et al., 2013).

      Nas investigações realizadas este material é usado de diferentes formas: sozinho, em conjunto com membranas não reabsorvíveis de politetrafluoretileno (e-PTFE), ou em conjunto com membranas reabsorvíveis de colagénio (Chen& Buser, 2009).

      Outro material utilizado nos ensaios clínicos é o Beta Fosfato Tricálcico. É um material aloplástico biocompatível que apresenta resultados excelentes pois é reabsorvível, osteocondutor e não apresenta atividade osteoblástica. Estudos demonstram que este material apoia a neoformação óssea e que aumenta a densidade do osso nos defeitos ósseos em redor do implante imediato (Santos et al., 2013; Harel et al., 2013).

      Recentemente foi desenvolvido um substituto ósseo constituído por uma mistura homogénea de 60% Hidroxiapatite e 40% Beta Fosfato Tricálcico. Apesar da Hidroxiapatite ser resistente à reabsorção fisiológica, ainda não existem certezas relativamente à sua capacidade de osteocondução. Por outro lado, o Beta Fosfato Tricálcico é reabsorvido lentamente e é considerado um material que possibilita a osteocondução. Deste modo, a Hidroxiapatite vai manter o espaço existente entre o implante e o osso, enquanto que o Beta Fosfato Tricálcico é reabsorvido e promove regeneração óssea, simultaneamente.

      O emprego da regeneração óssea guiada usando substitutos ósseos simultaneamente com membranas de colagénio apresentou resultados

      favoráveis na manutenção do osso da crista alveolar tanto em altura do rebordo como na largura do mesmo (Santos et al.,2013).

      Verifique-se que a utilização de membranas apresenta também algumas desvantagens. A aplicação de membranas pode levar à necessidade de movimentação de retalhos mucoperiósseos. Esta prática tem por objetivo proporcionar uma correta adaptação da membrana e possibilitar um encerramento primário do alvéolo. O uso de retalhos mucoperiósseos provoca uma diminuição da vascularização podendo levar ao desaparecimento da papila interdentária, à perda de gengiva queratinizada e ao desenvolvimento de mucosite peri-implantar. (Penarrocha et al., 2004; Vittorini Orgeas et al., 2013; Rosano et al., 2013)

      A eventual exposição da membrana por deiscência da ferida operatória e de infeção subjacente, pode levar a sequelas inestéticas, redução do preenchimento ósseo e colocar a viabilidade do implante em risco (Penarrocha et al., 2004; Vittorini Orgeas et al., 2013; Rosano et al., 2013).

      Chen et al., (2005) declara que as membranas reabsorvíveis aparentam ter vantagens sobre as não reabsorvíveis, que tendem a promover a entrada e a migração de bactérias quando ficam expostas na cavidade oral.

      Para evitar estas questões, Rosano et al., (2013) propõe a técnica de regeneração óssea guiada utilizando plasma rico em fatores de crescimento juntamente com o Xenoenxerto como material de enxerto. Este procedimento possibilita o não levantamento de um retalho, uma vez que não necessita de encerramento primário do alvéolo, mantendo desta forma o contorno e volume dos tecidos moles envolventes.

       

      Figura14;15;16: Utilização de membrana de plasma com enxerto ósseo Toffler, M., Toscano, N., Holtzclaw, D., DelCorso, M., Ehrenfest, D.(2009).

      Além disso sugere o uso de um tampão de fibrina autólogo embebido em plasma rico em fatores de crescimento como barreira para o isolamento do enxerto, evitando as potenciais complicações do uso de membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis (Rosano et al., 2013).

      Os procedimentos de regeneração óssea são, de facto decisivos na promoção do crescimento ósseo e reparação dos defeitos ósseos peri- implantares no caso de implantes imediatos (Chen & Buser, 2009).

      Atualmente há falta de concordância relativas as situações clínicas em que se usam materiais de regeneração óssea, e quais os melhores materiais a usar, ficando ao critério do clínico a eventual decisão.

      Após a remoção do dente, a reabsorção e remodelação do rebordo alveolar são consideradas um fenômeno natural, no entanto fisiologicamente indesejável, dado que pode prejudicar a colocação do implante. Releva-se a importância deste fenómeno na região anterior da maxila, onde uma raiz proeminente é geralmente acompanhada por uma parede vestibular extremamente fina e frágil que pode ser danificada durante a extração do dente (Mezzomo, 2011).

      Quando nas extrações dentárias os alvéolos têm uma boa tábua óssea vestibular e osso e se a peça dentária a extrair está periapicalmente saudável, podemos realizar a técnica Socket-Shield apresentada por Hürzeler em 2010.

    5. ‌Técnica Socket-Shield

      A técnica Socket-Shield (SS) fornece um tratamento promissor e ajuda a sustentar os tecidos pós-extração nos casos de grande desafio estético.

       

      Figura 17: Socket-Shield.

      O princípio consiste em preparar a raiz de um dente indicado para extração para que a secção da raiz vestibular/facial permanece in-situ com a parede vestibular intacta.

      A inserção periodontal da secção de raiz do dente (ligamento periodontal, fibras de fixação, vascularização, cemento radicular, bundle bone, osso alveolar) deverá permanecer vital e sem danos para prevenir a remodelação pós extracional e para apoiar os tecidos faciais/bucais.

      Pretende-se com esta técnica minimizar a reabsorção da cortical vestibular, que mantem a sua função mediante a inserção com o ligamento periodontal.

       

      Figura 18: Arquitetura gengival com Socket-Shield. Francisco Barbosa

      Noutro estudo Marc Hürzeler analisou os aspetos histológicos, clínicos e volumétricos relacionados com esta técnica em cães Beagle. Conclui que a

      técnica Socket-Shield não intervém na osteointegração do implante, para além de que, parece preservar a cortical vestibular após a extração dentária. Apesar de esta prática estar ainda em estudo ela apresenta para além de benefícios a nível dos tecidos ósseos, possíveis vantagens a nível dos tecidos moles, particularmente a conservação da arquitetura gengival após extração.(Cherel, 2014).

      A bibliografia sobre a técnica Socket-Shield é escassa, mas esta aparenta ser uma técnica coerente, dado que sabemos que a cortical vestibular está estreitamente relacionada com a presença do ligamento periodontal, e que sem a sua presença, a crista alveolar sofre uma perda horizontal e vertical considerável.

    6. Platform Switching

      A Platform Switching ou Plataforma Reduzida é um método recente que se baseia na diferença de diâmetro entre a plataforma do implante e do diâmetro do pilar protético, criando um espaço horizontal que minimiza a reabsorção óssea relacionada à formação do espaço biológico. Desta maneira existe uma maior preservação do nível da crista óssea e uma melhor resposta dos tecidos moles e duros peri-implantares, (Atieh et al., 2010; Vela-Nebot et al., 2006; Cappiello, et al., 2008) e uma melhor manutenção da posição da papila interdental e gengiva marginal (Atieh, et al., 2010; Tarnow et al., 1992; Choquet et al., 2001). Além disso, usando um componente protético de menor tamanho, concentra-se a área de força sobre o implante fora da zona da crista óssea marginal (Atieh et al., 2010; Maeda et al., 2007).

      Lazzara et al., 2006 e Atieh et al., 2010 afirmam que a mudança na conexão componente protético-implante auxilia na manutenção do espaço biológico e reduz assim a perda óssea da crista marginal.

      Wagenberg & Froum (2010) apresentaram um estudo prospetivo de 94 implantes com plataforma reduzida com o objetivo de avaliar a sobrevivência desses implantes e os níveis da crista óssea ao redor dos implantes que usaram o conceito Platform Switching. Esses implantes foram observados por

      um período mínimo de onze anos. As radiografias destes foram avaliadas medindo-se a localização do nível da crista óssea em relação à plataforma do implante. Todos os implantes foram colocados a nível crista no momento da cirurgia. Usando a distância conhecida de 0,8 mm entre as cristas dos segmentos adjacentes, foi feita uma determinação nas radiografias da quantidade de osso perdido. 75,0% dos implantes não apresentaram perda óssea na face mesial e 71,3% não apresentaram perda óssea na face distal. 84% das superfícies mesiais e 88% das superfícies distais tinham 0,8 mm ou menos de perda óssea. Por conseguinte, verifica-se que a utilização de plataformas reduzidas fomenta a preservação dos níveis da crista óssea.

      O uso da Platform Switching, larga ou regular, mantém o nível original da crista óssea do peri-implante, melhora o suporte biomecânico final para o implante e quase elimina a perda óssea comumente vista quando usados os protocolos protéticos tradicionais (Canullo et al., 2010; Cocchetto et al., 2010).

      Alguns autores afirmam que a configuração da Platform Switching tem vantagens biomecânicas porque muda a área de concentração de tensão distante da interface osso cervical–implante (Lazzara RJ, Porter SS, 2006; Atieh, 2010), embora outros estudos tenham concluído que a plataforma reduzida tem a desvantagem de aumentar a tensão no parafuso do abutment em implantes hexágono externo (Canullo, 2010; Cappiello, 2008).

      Apesar desta desvantagem, verifica-se que com a utilização da Platform Switching há preservação da crista óssea, uma vez que esta afasta a contaminação bacteriana do osso marginal, mantendo a distância biológica e garantindo o selamento biológico (Canullo, 2010).

       

      Figura 19: Implantes com os mesmos diâmetros mas com plataformas diferentes. Platform switching no implante mais mesial

  2. ‌Manutenção Perfis Gengivais

    A chave para o sucesso da terapia com implantes na região anterior estética da cavidade oral é a obtenção dum resultado não apenas funcional mas também estético, resultando numa relação harmoniosa da restauração implanto-suportada com os restantes dentes remanescentes. A criação de uma restauração sobre implante com aspeto natural depende não só da adequada colocação de um implante osteointegrado e da sua restauração, mas também da reconstrução da arquitetura natural da gengiva em torno do implante e em harmonia com os lábios e com a face (Funato et al, 2007; De Rouck et al., 2008).

    Como já foi referido, para a otimizar a estética, é importante a preservação dos tecidos duros e moles peri-implantares (De Rouck, et al., 2008).

    Lang et al. (2012), observou que ocorrem mais alterações dos tecidos moles principalmente nos primeiros três meses de cicatrização após a colocação do implante e a sua restauração imediata. Verificam-se mudanças de pequena magnitude nos três meses seguintes, que estabilizam após os primeiros seis meses. No final do primeiro ano a perda de altura na papila mesial, distal e da margem gengival vestibular são, segundo o mesmo autor, em média 0,49 mm, 0,36 mm e 0,51 mm, respetivamente.

    Foi demonstrado que um bom perfil gengival ocorre mais frequentemente nos casos em que os implantes imediatos são colocados adjacentes a dentes naturais, pois nestes casos a papila pode ser suportada pelas fibras gengivais supracrestais do dente adjacente, as quais estão ausentes nos implantes (Trevisani et al., 2008).

    A substituição dos dentes na região da pré-maxila verifica-se como a mais crítica, dado que existem vários fatores a ter em conta, tais como: a fonética, a função, a estética, o padrão de oclusão e a preocupação do paciente. A perda de um dente anterior normalmente compromete o volume ósseo ideal e a posição apropriada da inserção do implante (Misch, 2000).

    1. ‌Recessão da Mucosa Alveolar

       

      Figura 20: Estabilidade marginal: ausência de recessão marginal (gengiva, dente e mucosa peri-implantar – implante), e presença de papila. Ricardo de Souza Magini

      A recessão gengival da mucosa vestibular é uma complicação comum nos implantes imediatos, mesmo quando combinados com enxertos ou substitutos ósseos (Chen et al., 2004).

      A recessão gengival ocorre principalmente durante os três primeiros meses após a colocação do implante imediato, e recessões de 1 mm ou mais foram encontradas numa percentagem relativamente alta (média de 21,4%), o que pode levar a um efeito adverso nos resultados estéticos (Chen & Buser, 2009.; Chen et al., 2004). A recessão foi também observada em implantes restaurados imediatamente e em implantes colocados sem elevação de retalho (Chen & Buser, 2009.; Chen et al., 2004).

      Chen et al. (2009), mencionou que existiam vários fatores associados à recessão da mucosa alveolar:

      • O biótipo tecidular;

      • A parede alveolar vestibular;

      • A posição orofacial do ombro do implante.

        Desta forma, para a colocação imediata de implantes deve ser feita um correto planeamento do tratamento de forma a serem minimizadas as complicações estéticas (Chen et al., 2004).

        A exigência estética varia de um paciente para outro, e o resultado estético depende da forma, do contorno, do limite cervical, do perfil de

        emergência da restauração implanto suportada e da qualidade e quantidade da mucosa periimplantar (Davarpanah, 2003).

        Na colocação de um implante imediato, a forma e o biótipo do periodonto são considerados essenciais para a obtenção dum resultado estético perfeito. Quanto maior a espessura do biótipo periodontal, maiores as dimensões da mucosa peri-implantar. Este tipo de biótipo é mais resistente à recessão gengival e, por essa razão, os biótipos espessos são melhores candidatos para a colocação de implantes imediatos, dado que têm menos probabilidade dos tecidos peri-implantares recuarem após a colocação do implante, resultando assim numa estética estável (Mangano et al., 2013).

        A colocação imediata de implantes em situações de biótipo fino apresenta um maior risco de recessão dos tecidos moles, uma maior frequência de recessão maior que 1 mm e remodelação/reabsorção óssea subjacente podendo haver exposição da margem do metal do implante (Chen& Buser, 2009; Mangano et al., 2013; Evans& Chen, 2008).

        Nos casos de biótipo gengival fino pode ser necessária a utilização de enxertos de tecido conjuntivo. Chen et al., (2004), e Bianchi & Sanfilippo, (2008) referiram que os níveis dos tecidos moles eram relativamente estáveis após implantação imediata quando conjuntamente com a colocação do implante se efetuava um enxerto de tecido conjuntivo.

         

         

        Figura 21; 22; 23; 24; 25: Enxertos de tecido conjuntivo na zona 12, onde se visualiza um

        aumento de volume gengival Dr. Holmes Ortega Mejía

        A necessidade de tecido queratinizado em torno dos implantes na reabilitação oral é ainda um pouco controversa no que diz respeito ao seu sucesso a longo prazo. A mucosa queratinizada não é indispensável para a manutenção do tecido periimplantar, quando há uma adequada higienização oral. A forma e a quantidade de tecido queratinizado podem ser alcançadas ou aumentadas antes, durante ou após a inserção dos implantes (Francischone et al., 2006).

    2. ‌Provisionalização na Implantologia

      Para conseguirmos uma adequada estética gengival em implantes unitários imediatos, dever-se-á proceder à aplicação de restauração temporária fixa sobre o implante, copiando a arquitetura gengival original circundante ao dente natural.

      O provisório realizado previamente no modelo promove uma transferência fiel da posição do dente, bem como da interação deste com o tecido gengival. Para a maximização da estética a plataforma do implante deve ficar 3 mm aquém da margem gengival.

      Wöhrle (1998) descreveu que com implantes unitários imediatos e com prótese provisória imediata, após o período de osteointegração de seis meses, não foi observada nenhuma perda óssea maior que 1 mm na comparação entre as fases pré e pós-cirúrgicas.

      Além disso, o nível de tecido mucoso mostrou-se adequado, e na maioria dos casos, a arquitetura gengival foi mantida, incluindo as papilas ao redor dos implantes.

       

      Figura 26; 27; 28; 29: Colocação implantes imediatos após exodontias atraumáticas dos dentes 11 e 21 e colocação de provisórios em carga imediata após realização de enxerto de tecido conjuntivo e enxerto ósseo. Situação final com estabilidade estética e funcional. Implantes imediatos em área estética – fatores de sucesso Caso clínico produzido por Marcelo Nunes, José Lincoln Queirós e José Vitor Quinelli Mazaro.

      Philipps & Kois (1998) narrou que a instalação de um pequeno cicatrizador na fase de reabertura dos implantes proporciona um crescimento desejado de tecido mucoso, inclusive das papilas entre dentes e implantes, melhorando o perfil de emergência para o trabalho protético provisório e definitivo.

      Jemt (1999), num estudo com 55 pacientes, comparou o uso de provisório imediato (grupo teste com 25 pacientes) com o uso de cicatrizadores na fase de reabertura dos implantes (grupo controle com 30 pacientes) e concluiu que, no grupo no qual os implantes receberam provisório imediato, o contorno gengival obteve conformação mais rápida do que no grupo controle e que as papilas adjacentes aos implantes apresentaram volumes semelhantes nos dois grupos estudados e não apresentaram diferenças significantes quanto ao nível ósseo.

      Existe forte evidência que a forma final da papila é independente do timing da colocação do implante após extração dentária (Chen & Buser, 2009; Chen et al., 2004).

      A carga dos implantes pode ser imediata no ato da sua inserção (carga Imediata) ou tardia.

      Contudo, para ativação imediata dos implantes existem pré-requisitos fundamentais. Realce-se uma alta estabilidade primária, principalmente nos implantes unitários, que estão sujeitos a forças oblíquas provenientes de posturas excêntricas da mandíbula, com ou sem hábitos parafuncionais, em vigília e no sono, bem como da função mastigatória, mesmo que a prótese seja deixada sem oclusão funcional (Ayub et al., 2006).

      Quanto à colocação imediata de uma restauração provisória, esta oferece um suporte mecânico instantâneo para as papilas e para os tecidos gengivais. Pensa-se que vai contribuir para a manutenção da estética da gengiva marginal, permitindo manter ou modificar o grau de curvatura da gengiva livre vestibular (Funato et al., 2007; De Rouck et al., 2008).

      Em conclusão, devem ter-se em conta os aspetos funcionais e biológicos quando pensamos em implantes imediatos.

      De Rouck (2008), no seu caso clínico randomizado, aferiu que a restauração imediata dos implantes Tipo I ajuda a limitar a recessão da gengiva marginal vestibular. Esta preservação da gengiva pode ser explicada devido ao facto de a restauração imediata possibilitar um suporte mecânico para as papilas e gengiva marginal vestibular, e assim reduzir a necessidade de execução de uma cirurgia adicional de tecidos moles.

      Denote-se que são necessários mais ensaios clínicos randomizados antes de serem tiradas conclusões definitivas.

      Askary (1999) inferiu que a correta e adequada estimulação dos tecidos gengivais é fundamental na reabertura dos implantes, pois os tecidos necessitam maturar antes da moldagem final. Considerou ainda que a utilização de provisórios seria um passo clínico fundamental para a obtenção dum bom resultado estético.

    3. ‌Papila

      A preservação de papilas é um dos maiores desafios da implantodontia, já que há pouca irrigação sanguínea entre implantes e um menor número de estruturas de suporte em relação ao periodonto. As incisões conservadoras permitem um menor tempo cirúrgico devido à redução do número de suturas e maior estabilidade dimensional dos tecidos duros e moles. (Gomes et al., 2007).

      Relativamente à papila interdentária, segundo Trevisani et al., (2008) a altura das papilas peri-implantares é determinada por:

      • Distância entre a crista alveolar e o ponto de contacto;

      • Distância interproximal entre implantes adjacentes ou entre dente e implante;

      • Tipo de biótipo periodontal (fino ou espesso);

      • Posição do dente;

      • Presença ou ausência de diastema;

      • Nível de osso vestibular;

      • Volume total do espaço interproximal.

Lang et al. (2012) refere que o biótipo gengival não parece apresentar influência significativa nas alterações que ocorrem nas papilas. No entanto, a altura da crista óssea interproximal demonstra ser o principal determinante para a presença ou ausência das papilas peri-implantares e tem um papel importante na sua capacidade de regeneração.

Tarnow et al. (1992) relacionou a presença ou ausência de papila com a distância da crista óssea alveolar na região interproximal até a base do ponto de contato das coroas adjacentes. Concluiu ainda que quando a distância da base do ponto de contato à crista óssea foi de 3, 4 ou 5 mm, a papila estava presente, mas quando a distância foi de 7, 8, 9 ou 10 mm, havia falta de papila na maioria das vezes. A papila estava presente num pouco mais de metade dos casos quando a distância foi de 6 mm, demonstrando que uma diferença de 1 mm foi clinicamente significante.

Saadoun et al. (1999) expôs a importância do posicionamento do implante e recomendou que o topo do implante esteja posicionado 3 mm apicalmente em relação à gengiva livre. Afirmou também, que se o implante for instalado no mesmo nível vestíbulo-palatino do dente natural, possivelmente haverá reabsorção da tábua óssea vestibular que mede geralmente de 0,5 a 1 mm, sendo desta forma prudente que o implante seja instalado numa posição mais palatinizada. Relatou ainda que a distância entre dentes e implantes de 2 mm determina a presença da crista óssea e de papila, sendo que entre implantes, essa distância corresponde a 3 mm.

Tarnow et al. (2000), num estudo radiográfico e longitudinal, avaliou o efeito da distância entre implantes na altura da crista óssea em 36 pacientes. As medidas radiográficas foram feitas entre um a três anos após a exposição do implante, sendo que apenas áreas com dois implantes adjacentes foram selecionadas. Todas as radiografias foram feitas utilizando a técnica do paralelismo com uma posição indexada para consistência e reprodutibilidade das imagens radiográficas. A distância lateral da crista óssea entre implantes foi registrada e as radiografias divididas em dois grupos (A e B). No grupo A ficaram aqueles em que a distância entre implantes tinha 3 mm ou menos e no grupo B, ficaram os que tinham mais que 3 mm de distância entre os implantes. Os resultados mostraram que a perda da crista óssea no primeiro grupo foi de 1,04 mm, enquanto no segundo, foi de 0,45 mm.

Desta forma verificou-se que existe um componente lateral de perda óssea em redor dos implantes, uma vez que o espaço biológico está formado e que o aumento da perda óssea da crista, resulta no aumento da distância entre a base do ponto de contato de coroas adjacentes e a crista óssea, influenciando diretamente a formação de papilas entre implantes.

 

Figura 30: Preservação de papila e manutenção de perfis gengivais. Manuel Neves

Choquet & Hermans (2001) explorou a presença ou ausência das papilas interproximais adjacentes aos implantes de forma a verificar se há uma correlação entre a distância a partir da base do ponto de contato e a crista alveolar. Realizaram um estudo retrospectivo com 26 pacientes que receberam 27 implantes unitários. Após seis meses os implantes foram abertos, 17 na forma tradicional e 10 sofreram aberturas que tentavam estimular a formação da papila. Foram efetuadas avaliações clínicas e radiográficas de 52 áreas interproximais, onde eram determinadas a presença ou ausência de papila e os efeitos das variáveis, tais como a influência da técnica de segundo estágio cirúrgico. Comparando a avaliação clínica com as medidas da distância da crista óssea ao ponto de contato, os autores chegaram aos seguintes resultados: quando a distância da crista óssea ao ponto de contato era inferior a 5 mm, a papila estava presente em 100% dos casos. No entanto, quando a distância era maior que 5 mm, a papila estava presente em menos de 50% dos casos. Consequentemente, concluíram que existe influência da altura da crista óssea sobre a presença ou ausência da papila interproximal entre dentes e implantes. A técnica modificada teve influência positiva quando comparada com a técnica tradicional.

No estudo de Gomez-Roman (2001) com 21 pacientes e 21 implantes unitários, comparou a técnica convencional do desenho do retalho com uma variação da técnica na qual as papilas são preservadas, mantendo-as com uma largura de 1,0 a 2,0 mm e aderidas ao osso alveolar. Os resultados mostram que na técnica de retalho onde a papila foi preservada, a perda da crista óssea foi significativamente menor que na técnica convencional.

Tarnow et al. (2003) verificou a distância da crista óssea até a altura tecidual papilar entre implantes adjacentes, independente da localização do ponto de contato. Um total de 136 alturas de papilas interimplantares foi examinado em 33 pacientes. A média encontrada da altura do tecido papilar entre dois implantes adjacentes foi de 3,4 mm, com diâmetro de largura de 1,0 a 7,0 mm. A profundidade de sondagem mais frequente foi de 2 mm em 16,9% dos casos, 3 mm em 35,3% dos casos e 4 mm em 35,7% dos casos, compreendendo 90% do total medido. Concluíram que deve haver grande cautela na instalação de 2 implantes adjacentes em áreas estéticas, já que na

maioria dos casos, apenas 2, 3 ou 4 mm de tecido mole será expectável para cobrir a crista óssea interimplantar.

No estudo de Perez (2003) com 45 pacientes, foram confrontados dados clínicos obtidos da avaliação de papilas entre incisivos centrais e entre caninos e pré-molares com radiografias periapicais tiradas dessas regiões. Entre incisivos centrais, quando a distância da crista óssea ao ponto de contato era de 4 mm a papila estava presente em todos os casos; já na distância de 5 mm só 76,9% das papilas estavam presentes; quando a distância era de 6 mm, 26% das papilas estavam presentes; sendo que as papilas estavam ausentes quando a referida distância era de 7 mm. Entre caninos e pré-molares superiores, quando a distância da crista óssea ao ponto de contato era de 3 ou 4 mm, a papila estava presente, com 5 mm 94,5% estavam presentes, com 6 mm 57,1% estavam presentes e com 7mm estavam ausentes. Aferiu desta forma que a região anterior é mais suscetível de apresentar ausência de papila do que a região posterior.

Grunder (2004) referiu que a distância interimplante ideal para se formarem papilas seria de 4 mm. Acreditando que uma distância de 3 mm seja escassa. Tarnow (2003)

Gastaldo et al. (2004) afirmou que uma distância de 3 a 4 mm é necessária entre dois implantes adjacentes e de 1,5 mm entre dente e implante para manter a altura interproximal do osso após a remodelação do espaço biológico. Por conseguinte, podemos obter uma maior previsibilidade na formação da papila interproximal nas reabilitações.

As papilas gengivais localizadas entre os dentes são indispensáveis para a harmonia do sorriso. A perda da papila interdentária pode causar problemas funcionais, fonéticos e principalmente estéticos. A completa restauração da papila interdental permanece como um dos grandes desafios da cirurgia periodontal reconstrutiva (Saba-Chujfi, 2007).

O osso proximal relacionado aos dentes adjacentes é um pré-requisito para a presença de papilas, no entanto, a presença óssea não garante, necessariamente que as papilas completem o espaço interproximal. Contudo, em 80% dos casos pode ocorrer o preenchimento espontâneo se for considerado o desenho das próteses e se o osso proximal estiver presente (Jemt, 1999).

 

 

Figura 31; 32: Manutenção de perfis gengivais. Wagner, W., Kunkel, M., Nölken, R. 2010.

Lazzara & Porter (2006) relataram que modificações no desenho e na conexão protética surgiram com a intenção de manutenção da integridade das papilas e da crista óssea proximal, após a colocação de implante imediato.

‌Parte III – Notas Conculsivas

A exigência estética do paciente é cada vez maior. As suas ambições são elevadas quando se trata de reabilitações com implantes osteointegráveis. Para corresponder às expectativas, o médico dentista deve ter conhecimento anatómico dos tecidos peri implantares e das várias correlações entre o tecido ósseo, mucosas, implante e prótese.

Nas regiões edêntulas, a maioria do rebordo alveolar apresenta alterações a nível ósseo e gengival. Estas alterações devem-se não só ao trauma cirúrgico, mas também à própria remodelação fisiológica do tecido ósseo porque, em determinados casos, a prótese, utilizada anteriormente, agravou a atrofia da região (Pelegrine et al., 2006; Davarpanah, 2003; Askary, 2004; Tosta et al., 2007; Simon et al., 2010; Nemcovsky et al., 2000; Curvelo et al., 2007).

A perfeição da estética será consequência, principalmente, do planeamento cirúrgico e da execução das manobras pré-cirúrgicas. O planeamento torna-se, assim, um requisito obrigatório na medida em que permite determinar as manobras que cada caso necessita para se alcançar um resultado estético satisfatório (Lindhe, 1997; Camargo et al., 2005; Tosta et al., 2007).

As restaurações implanto-suportadas, além da sua fiabilidade, tornaram- se uma realidade clínica no estabelecimento de planos de tratamento. Porém, para o implante ser devidamente posicionado, as condições anatómicas devem ser avaliadas previamente.

No caso dos segmentos anteriores, principalmente no que toca à maxila anterior, devido aos parâmetros estéticos, a restauração dos tecidos moles nos três planos de espaço é um imperativo nas restaurações implanto-suportadas.

Defeitos de crista óssea significativos exigem cirurgias regeneradoras pré-implantares para recriar um volume ósseo e mucoso compatível com as futuras reconstruções protéticas.

Os defeitos menores podem ser corrigidos na primeira ou na segunda etapa cirúrgica, tendo em conta que as reestruturações verticais (linha dos colos e papilas) serão as mais difíceis de serem conseguidas.

A bibliografia sugere que a colocação de implantes imediatamente após a extração dentária atraumática será uma alternativa de tratamento confiável e previsível para a reabilitação do paciente. Quando aliamos a colocação de implantes a técnicas de regeneração óssea alcança-se uma redução dos processos de reabsorção e uma consequente diminuição da perda óssea vertical e horizontal. (Santos et al., 2013)

A bibliografia também sugere que há preservação da crista óssea usando a platform switching dado que esta afasta a contaminação bacteriana do osso marginal, mantendo a distância biológica e garantindo o selamento biológico.

O procedimento de provisionalização imediata é realizado há já alguns anos, com taxas de sucesso compativeis com implantes que recebem carga tardia, dado que esta oferece um suporte mecânico instantâneo para as papilas e mantem a arquitetura gengival. (Kan, 2003)

Tal como na prótese em dentição natural, os provisórios utilizados como próteses transitórias são indispensáveis no estabelecimento de estruturas teciduais perimplantares estáveis, o que é particularmente desejável nos segmentos envolvidos na estética.

A restauração imediata dos implantes imediatos parece ajudar a limitar a recessão da gengiva marginal vestibular. Quando os implantes imediatos são colocados adjacentes a dentes naturais e em alvéolos pós-extração com as quatro paredes ósseas intactas favorecem a obtenção de um perfil gengival estético.

As alterações dos tecidos moles, que provocam a recessão da mucosa vestibular, são comuns com a colocação de implantes imediatos, sendo que os principais fatores de risco associados a esta recessão incluem:

  • Um biótipo tecidular fino;

  • Um mau posicionamento vestíbulo-palatino do implante;

  • Uma parede óssea vestibular danificada. (Chen et al., 2004)

No que diz respeito às papilas interdentárias, a altura da crista óssea interproximal parece ser o principal determinante para a presença ou ausência das mesmas, sendo a forma final da papila independente da altura da colocação do implante após extração dentária.

Idealmente deverá ser respeitada a distância da base do ponto de contacto à crista óssea, bem como entre dois implantes e entre dente e implante.

A exigência estética varia de um paciente para outro, e o resultado estético depende da forma, do contorno, do limite cervical, do perfil de emergência da restauração implanto suportada e da qualidade e quantidade da mucosa periimplantar.

Com base na revisão da literatura verifica-se que são as condições intrínsecas ao paciente que definem a posterior escolha da técnica a aplicar, devendo, por isso, ser criteriosamente avaliadas.

‌Bibliografia

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